2016年12月 2日 (金)

重症敗血症患者におけるヒドロコルチゾン投与によるショック予防効果(HYPRESS trial)

Keh D, Trips E, Marx G, Wirtz SP, Abduljawwad E, Bercker S, Bogatsch H, Briegel J, Engel C, Gerlach H, et al: Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis: The HYPRESS Randomized Clinical Trial. Jama 2016, 316:1775-1785.

ドイツで行われた多施設RCTで、重症敗血症患者380症例を対象としてヒドロコルチゾン投与が敗血症性ショックへの進展を予防しうるかどうかを検討しています。ヒドロコルチゾンは250mg/dayを5日間投与し、その後漸減するprotocolが用いられています。また従来relative adrenal insufficiencyと呼ばれていた概念をcritical illness related corticosteroid insufficiency(CIRCI)とし、subgroupでcorticotropin stress testで評価しています。結果として33%の症例でCIRCIが認められ、CIRCIの存在は敗血症性ショックへの進展の独立したリスク因子であることは示されていますが、ヒドロコルチゾンによる敗血症性ショック予防効果は認められませんでした。予期しない結果としてヒドロコルチゾン投与群でせん妄の発生頻度が有意に低下することが示されています。

2016年12月 1日 (木)

重症患者の気管挿管におけるビデオ喉頭鏡使用(FELLOW study)

Janz DR, Semler MW, Lentz RJ, Matthews DT, Assad TR, Norman BC, Keriwala RD, Ferrell BA, Noto MJ, Shaver CM, et al: Randomized Trial of Video Laryngoscopy for Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. Critical care medicine 2016, 44:1980-1987.

米国の研究者が行ったRCTで、呼吸器集中治療fellowによるICUでの気管挿管の初回成功率を直接喉頭鏡とビデオ喉頭鏡で比較しています。ビデオ喉頭鏡の選択は挿管担当者に一任と記載されていますが、実際は98%の症例でMcGrath Macが用いられているようです。150症例を対象として検討した結果、初回成功率、挿管成功までの時間、挿管中の酸素飽和度などの評価指標において有意差が認められませんでした。subgroup解析では挿管経験の少ないfellowではビデオ喉頭鏡が有利であることが示されているようです。現時点ではすべての症例にビデオ喉頭鏡を使用するのは時期尚早と結論されています。

2016年11月29日 (火)

坐位での脳神経外科手術における脳組織酸素飽和度と心拍出量

Cerebral oxygen saturation and cardiac output during anesthesia in sitting position for neurosurgical procedures: a prospective observational study. Br J Anaesth 2016;117:482-8

ドイツで行われたobservational studyで、坐位で脳神経外科手術をうける患者35症例を対象として、平均動脈圧と心拍出量のいずれが脳組織酸素飽和度に大きな影響を及ぼすかを検討しています。脳組織酸素飽和度測定は同時に装着したINVOSとFORE-SIHGTを用いています。輸液負荷および昇圧薬によってMAPが80mmHg以上に維持されています。坐位中は経時的に脳組織酸素飽和度が増加することが示されており、COとの間にのみ有意な相関関係が認められています。rSO2を維持する観点からは昇圧薬のみではなく、輸液負荷による心拍出量維持が重要であると考察されています。

2016年11月28日 (月)

下腹部手術におけるカリウム強化5%glucose輸液が消化管機能回復に及ぼす影響

Loffel LM, Burkhard FC, Takala J, Wuethrich PY: Impact of a Potassium-enriched, Chloride-depleted 5% Glucose Solution on Gastrointestinal Function after Major Abdominopelvic Surgery: Results of a Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2016, 125:678-689.

スイスの研究者が行ったRCTで、膀胱がん根治術患者44症例を対象として、術中リンゴ酸Ringer液と維持輸液と電解質濃度が類似したカリウム強化5% glucose溶液で術後消化管機能を比較しています。輸液量に関しては両群ともzero balanceを目標としています。結果としてprimary endpointであった初回排便までの期間には差がありませんでしたが、カリウム強化5% glucose溶液投与群で2nd endpointの消化管機能の回復が有意に速やかであることが示されています。腎機能にも差が認められませんでしたが、術後低ナトリウム血症の頻度が増加することから、Na濃度の看視が必要と結論されています。

2016年11月25日 (金)

高齢非心臓手術患者におけるdexmedetomidineのせん妄予防効果

Su X, Meng ZT, Wu XH, Cui F, Li HL, Wang DX, Zhu X, Zhu SN, Maze M, Ma D: Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2016, 388:1893-1902.

中国で行われたRCTで、65歳以上の非心臓手術患者700症例を対象として、dexmedetomidineを夜間のみ低用量で投与するprotocolの有用性をpraceboと比較しています。対象には挿管患者、非挿管患者の両方が含まれています。結果としてdexmedetomidine投与によってせん妄の発生頻度が有意に低下するとともに人工呼吸期間の短縮、術後痛、術後の睡眠の改善などが認められています。血行動態的にも頻脈、高血圧の頻度が減少したのみで、徐脈、低血圧は増加しなかったと述べられています。

2016年11月24日 (木)

敗血症患者における腎障害と水分バランスが敗血症患者の予後に及ぼす影響

Neyra JA, Li X, Canepa-Escaro F, Adams-Huet B, Toto RD, Yee J, Hedayati SS: Cumulative Fluid Balance and Mortality in Septic Patients With or Without Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease. Critical care medicine 2016, 44:1891-1900.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、敗血症、敗血症性ショック患者約2600症例を対象として、発症前CKDの有無、累積水分蓄積(CFB)がAKI発症患者の予後にどのように影響するかを検討しています。対象患者のうち58%でAKIが発症しています。そのうち発症前からCKDに該当した症例は45%であり、CKDの有無による敗血症性AKI発生頻度には大きな差がないようです。CFB増加はAKI, CKDの有無にかかわらず予後不良のrisk因子であることが確認されていますが、有意なrisk増加に関わるcut off値は発症前CKDを有する患者の方が大きく、CKD患者は水分過剰に対する許容範囲が増加していることが示唆されています。

2016年11月22日 (火)

心臓外科患者における最新のHES製剤と急性腎障害の関連

Vives, M. et al. Modern hydroxyethyl starch and acute kidney injury

after cardiac surgery: a prospective multicentre cohort. BJA 2016;117:458

スペインで行われた多施設observational studyで、約1000症例の心臓外科手術患者を対象としてHES 130/0.4投与と術後AKI発症に関連があるかどうかを検討しています。対象症例の33%でHESが使用されており、HES使用群の方が重症例が少なかったと記載されています。対象症例の36%でAKIが発生していますが、腎代替療法の施行を必要とした症例は3.5%と報告されています。HES投与によるAKI発症、RRT施行リスクの増加は認められず、心臓手術におけるHES 130/0.4の使用は腎障害riskを増加させないと結論されています。

2016年11月21日 (月)

Graham MR, Brownell M, Chateau DG, Dragan RD, Burchill C, Fransoo RR: Neurodevelopmental Assessment in Kindergarten in Children Exposed to General Anesthesia before the Age of 4 Years: A Retrospective Matched Cohort Study. Anesthesiology 2016, 125:667-677.

カナダの研究者が行ったretrospective studyで、4歳までに全身麻酔下に手術を受けた4470症例とmatched control 約1万3千症例を対象として、就学直前にうけたEDIという発達評価法を用いて比較しています。結果として全身麻酔施行群ではEDIが、わずかですが統計学的に有意に低下していることが示されましたが、その他の社会的因子と比較して効果サイズは小さいとされています。年齢に関しては既報と異なり2~4歳での全身麻酔がEDIに影響することが示されています。

2016年11月17日 (木)

シミュレーションを用いた中心静脈カテーテル感染予防checklistの遵守状況調査

Barsuk JH, Cohen ER, Nguyen D, Mitra D, O'Hara K, Okuda Y, Feinglass J, Cameron KA, McGaghie WC, Wayne DB: Attending Physician Adherence to a 29-Component Central Venous Catheter Bundle Checklist During Simulated Procedures. Critical care medicine 2016, 44:1871-1881.

米国の研究者による論文で、臨床経験の平均が13年の指導医を対象として、simulatorを用いてCVC挿入に関する29項目のchecklistの遵守状況を調査した結果を報告しています。108名の指導医を対象として内頸静脈穿刺、鎖骨下静脈穿刺計114回のシミュレーションの結果、指導医のchecklist遵守率は20%前後と低いことが明らかになりました。特に指導医はエコーガイドを使用しない、guidewireを進めすぎるなどの点が示されています。

2016年11月15日 (火)

一般外科手術における術中軽度低血圧と脳梗塞の関連

Hsieh JK, Dalton JE, Yang D, Farag ES, Sessler DI, Kurz AM: The Association Between Mild Intraoperative Hypotension and Stroke in General Surgery Patients. Anesthesia and analgesia 2016, 123:933-939.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、2005年から2012年の間に一般外科手術を受けた約9万症例を対象として、術中低血圧と術後脳梗塞の関連を検討しています。対象症例のうち脳梗塞は120症例で発症しており、術後1~2日における発症が最多であったと報告されています。MAP<70mmHgを閾値としたarea under the threshold (AUT)を用い、傾向スコアでマッチした2群間で解析した結果、術中低血圧は術後脳梗塞のオッズ比を有意に上昇させないことが示されています。結果として術中低血圧と術後脳梗塞の関連は見いだせなかったと結論されています。

2016年11月14日 (月)

気管挿管不成功例におけるrescue手段の成功率

Aziz MF, Brambrink AM, Healy DW, Willett AW, Shanks A, Tremper T, Jameson L, Ragheb J, Biggs DA, Paganelli WC, et al: Success of Intubation Rescue Techniques after Failed Direct Laryngoscopy in Adults: A Retrospective Comparative Analysis from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology 2016, 125:656-666.

米国の7施設のdatabaseを用いたretrospective studyで、通常の喉頭鏡を用いた気管挿管が不可能であった状況でのrescue手段として、video喉頭鏡、気管支ファイバー、声門上器具、照明付きstylet、可視型styletによる成功率を比較した報告です。約35万症例のうち、検討対象のrescue手段が1427症例、1511回用いられており、そのうち69%でvideo喉頭鏡が用いられています。成功率に関してもvideo喉頭鏡が92%と最も高い成功率を示しています。video喉頭鏡での挿管が不成功な場合は気管支ファイバーまたはGEBを用いた直達喉頭鏡が高頻度で用いられていたようです。

2016年11月11日 (金)

院内心停止症例における低体温療法が生存率に及ぼす影響

Chan PS, Berg RA, Tang Y, Curtis LH, Spertus JA: Association Between Therapeutic Hypothermia and Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Jama 2016, 316:1375-1382.

米国のdatabaseを用いて行ったretrospective studyで、2002年から2014年までにdatabaseに登録された院内心停止症例約1万6千症例を対象として低体温療法が予後に及ぼす影響を検討しています。対象症例のうち、低体温療法が施行されたのは6%であり、propensity scoreを用いて低体温群約1500症例、非低体温群約3700症例で比較しており、低体温群、非低体温群の体温の中央値はそれぞれ33.1°C、36.3°Cであったと記載されています。生存退院率および神経学的予後は低体温施行群で有意に不良であり、院内心停止症例に対する低体温療法の有用性に対しては否定的な結果となっています。

2016年11月10日 (木)

外科的ICUにおける隔日chlorhexidine清拭が院内感染防止に及ぼす効果

Swan JT, Ashton CM, Bui LN, Pham VP, Shirkey BA, Blackshear JE, Bersamin JB, Pomer RM, Johnson ML, Magtoto AD, et al: Effect of Chlorhexidine Bathing Every Other Day on Prevention of Hospital-Acquired Infections in the Surgical ICU: A Single-Center, Randomized Controlled Trial. Critical care medicine 2016, 44:1822-1832.

米国で行われたRCTで、肝不全、臓器移植患者を多く含む外科的ICUにおいて350症例を対象として、隔日のchlorhexidine清拭によって血流感染症、尿路感染症、創部感染、人工呼吸関連肺炎の頻度が減少するかどうかを検証しています。清拭後は自然乾燥させ、chlorhexidineのバリアーを残存させたと記載されています。結果としてchlorhexidine清拭によってこれらの感染症が40%減少することが示されています。特にcandida, enterococcusによる院内感染が減少したと記載されています。

2016年11月 8日 (火)

ICUにおける鎮痛主体の鎮静protocol導入の効果

Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL: Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit. Anesth Analg 2016; 123: 903-9

米国の研究者が行ったICUにおいて行ったbefore-after studyで、鎮静薬持続静注による鎮静主体のsedation protocolからfentanylを用いた鎮痛主体のprotocolへ変更することによって生じる人工呼吸期間、ICU入室期間の変化を評価しています。65症例、79症例で比較した結果、鎮痛主体のprotocol導入によって人工呼吸期間、ICU入室期間が短縮することが示されています。特に鎮静主体のsedation protocolでは93%の症例で持続静注が必要であったのに対して、鎮痛主体のprotocolでは持続静注を必要としたのは38%出会ったと報告されています。

2016年11月 7日 (月)

筋弛緩管理が術後肺炎に及ぼす影響

Bulka CM, Terekhov MA, Martin BJ, Dmochowski RR, Hayes RM, Ehrenfeld JM: Nondepolarizing Neuromuscular Blocking Agents, Reversal, and Risk of Postoperative Pneumonia. Anesthesiology 2016, 125:647-655.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、大腸、直腸および腹壁ヘルニア手術患者約1万3000症例を対象として傾向スコアを用いて中時間作用性神経筋遮断薬およびneostigmineによる拮抗が術後肺炎の発生リスクに及ぼす影響を解析しています。傾向スコアがmatchした約1500症例を対象として解析した結果、中時間作用性神経筋遮断薬の使用、neostigmineによる拮抗の省略は、術後肺炎のリスクをそれぞれ1.8倍、2.3倍増加させることが示されています。

2016年11月 1日 (火)

残存筋弛緩、過鎮静および低体温がPACUにおける呼吸器eventに及ぼす影響

Stewart PA, Liang SS, Li QS, Huang ML, Bilgin AB, Kim D, Phillips S: The Impact of Residual Neuromuscular Blockade, Oversedation, and Hypothermia on Adverse Respiratory Events in a Postanesthetic Care Unit: A Prospective Study of Prevalence, Predictors, and Outcomes. Anesthesia and analgesia 2016, 123:859-868.

オーストラリアの研究者がまとめたprospective studyで、PACUにおける残存筋弛緩がPACUにおける呼吸器合併症発生に及ぼすリスクを解析しています。研究がおこなわれた施設の特徴としてroutineに未覚醒抜管が行われており、PACU入室患者の90%以上が完全覚醒ではないと記載されています。PACUにおける残存筋弛緩、呼吸器eventの発生頻度はそれぞれ31%, 16%で、高い呼吸器eventの発生頻度には未覚醒抜管が関与しているようです。単変量解析では残存筋弛緩が呼吸器eventのリスク因子ですが、体温、覚醒状態を加えると有意差が消失すると述べられています。

2016年10月31日 (月)

健常人におけるpropofolとsevofluraneが上気道開存性に及ぼす影響

Simons JC, Pierce E, Diaz-Gil D, Malviya SA, Meyer MJ, Timm FP, Stokholm JB, Rosow CE, Kacmarek RM, Eikermann M: Effects of Depth of Propofol and Sevoflurane Anesthesia on Upper Airway Collapsibility, Respiratory Genioglossus Activation, and Breathing in Healthy Volunteers. Anesthesiology 2016, 125:525-534.

米国の研究者が9名のvolunteerを対象として行ったstudyで、全身麻酔に伴って生じる上気道閉塞の機序、特におとがい舌筋の電気的活動に注目して検討しています。上気道閉塞の評価指標としては自発呼吸による気流の低下が生じる陰圧Pcritが用いられており、麻酔深度を増加させることによってPcritが低下し、わずかな陰圧でも気流の制限が生じることが示されています。Pcritとおとがい舌筋の電気的活動には相関関係が認められ、上気道閉塞にはおとがい舌筋の緊張低下が関与していると結論されています。麻酔薬による差は認められていないようです。

2016年10月28日 (金)

高齢外科手術患者で術後自立性を失った症例は再入院、死亡リスクが増加する

Berian JR, Mohanty S, Ko CY, Rosenthal RA, Robinson TN: Association of Loss of Independence With Readmission and Death After Discharge in Older Patients After Surgical Procedures. JAMA surgery 2016, 151:e161689.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、米国の20施設で整形外科以外の手術を受けた約5000症例を対象として術後にloss of independence (LOI)を来した場合の予後への影響を解析しています。LOIはADLの低下、歩行補助器具の使用、要介護状態で定義されています。対象症例の約60%で術後に何らかのLOIが生じており、年齢上昇、術前1年以内の転倒、入院期間がLOIのリスク因子であることが示されています。LOIを来した症例では再入院率および術後死亡率が増加することが示されています。

2016年10月27日 (木)

人工呼吸中のdyssynchronyに由来する予期しない過大換気量

Beitler JR, Sands SA, Loring SH, Owens RL, Malhotra A, Spragg RG, Matthay MA, Thompson BT, Talmor D: Quantifying unintended exposure to high tidal volumes from breath stacking dyssynchrony in ARDS: the BREATHE criteria. Intensive care medicine 2016, 42:1427-1436.

米国の研究者が行ったobservational studyで、呼気が終了する前にassisted breathが生じるbreath stacking dyssynchrony (BSD)を診断する新たな基準(BREATHE criteria)を提唱し、BSDの頻度、神経筋遮断薬投与がBSDに及ぼす影響を報告しています。定型的な肺保護換気を受けた33名のARDS患者において1時間当たり27回のBSDが生じており、BSD発生時の一回換気量は予測体重当たり11ml/kgに相当することが示されています。BREATHE criteriaは従来用いられてきたThielleらによるcriteriaよりも一回換気量の過剰な増加を検出する上で有用であると述べられています。10症例で神経筋遮断薬投与が行われ、これらの症例ではBSDがほぼ完全に消失することが示されています。

2016年10月20日 (木)

ICU患者における持続的血液浄化と間歇的透析が死亡率、腎機能回復に及ぼす影響

Truche AS, Darmon M, Bailly S, Clec'h C, Dupuis C, Misset B, Azoulay E, Schwebel C, Bouadma L, Kallel H, et al: Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in intensive care patients: impact on mortality and renal recovery. Intensive care medicine 2016, 42:1408-1417.

フランスの大規模database(OUTCOMERAE)を用いたobservational studyで、10年間の研究期間で ICUで血液浄化をうけた1360症例を対象としてCRRTとIHDで30日後の血液浄化なしでの生存を主要評価項目として比較した報告です。結果として両群には差がなく、CRRTの優位性は示されませんでした。subgroup解析では血液浄化開始時に水分バランスが+2lを超えた症例ではCRRTが有効、血行動態異常が認められなかった症例ではIHDが有効という結果が得られています。

«非心臓手術においてclonidineは鎮痛作用を示さない

過去の記事

近況報告

  • 臨床麻酔学会@高知
    臨床麻酔学会でのシンポジウムおよび教育講演に多数ご参加頂きありがとうございました。
  • 著書出版
    稲田英一先生監修の新麻酔科研修の素朴な疑問に答えます、という書籍が出版されました。管理人は輸液に関する項目を分担執筆しています。
  • 著書刊行
    稲田英一先生の監修による麻酔科クリニカルクエスチョン101という書籍が刊行されました(診断と治療社)。管理人は輸液の指標、尿量減少時の鑑別診断という項を執筆しました。
  • 日本麻酔科学会
    金曜日朝のリフレッシャーコースおよび土曜日のランチョンセミナーに多数ご参加いただきありがとうございます。
  • Journal of Intensive Care
    本年もJournal of intensive careのreviewer of the yearに選んで頂きました。
  • 第31回体液・代謝管理研究会
    体液・代謝管理研究会が無事終了いたしました。ご参加頂いた先生方、ありがとうございました。
  • 2016年
    9年目になりました。本年も宜しくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会教育講演
    10/21(水)9:30amから第4会場での教育講演「侵襲と血液凝固反応」にご来場いただいた先生方、ありがとうございました。
  • 心臓血管麻酔学会ランチョンセミナー
    心臓血管麻酔学会最終日のランチョンセミナーに多数ご参加頂きありがとうございます。
  • 著書刊行
    メディカルサイエンスインターナショナルから循環器急性期診療という書籍が刊行されます。管理人は心拍出量モニタの項を執筆しました。
  • 日本麻酔科学会共催セミナー
    日本麻酔科学会2日目の共催セミナー「人工呼吸中のグラフィックモニタと肺胞リクルートメント手技」に多数ご来場頂きありがとうございました。
  • 著書刊行
    中山書店から刊行された周術期の薬物使用法という書籍で乳酸リンゲル液とHES製剤の稿を分担執筆しました。
  • 著書出版
    管理人が体液・代謝管理の項目を執筆した麻酔科学文献レビュー2015-2016という書籍が学研メディカル秀潤社から発売になりました。
  • 集中治療専門医テキスト第2版
    上記がCD-ROMとして発売になりました。管理人は循環モニタリングの項を執筆しました。
  • reviewers of the year
    Journal of Intensive Careの2014年reviewer of the yearに入れていただきました。
  • 論文掲載
    J Anesthのvolume 29, issue 1に右室拡張末期容量と輸液反応性に関する共著論文が掲載されました。
  • 2015年
    8年目になりました。引き続き宜しくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会
    臨床麻酔学会で11/2午前中の筋弛緩に関するシンポジウムと11/3午前中の循環管理に関するシンポジウムに多数ご参加頂きありがとうございました。
  • 論文掲載
    J Anesthのvolume 28, issue 3に非侵襲的hemoglobin測定装置に関する共著論文が掲載されました。
  • 著書刊行
    メディカルサイエンスインターナショナルから発行された症例で学ぶ周術期の輸液管理という書籍(松永明先生編集)で症例検討1: 結腸癌手術という章を執筆させて頂きました。
  • 日本麻酔科学会@横浜
    日本麻酔科学会学術集会でのリフレッシャーコース、ランチョンセミナーにご来場頂いた読者の皆様、ありがとうございます。
  • 著書刊行
    吸入麻酔薬の肝毒性と腎毒性に関する章を執筆した吸入麻酔(克誠堂出版、山陰先生、平田先生編)という書籍が5月に刊行されました。
  • 論文掲載
    Journal of Anesthesiaのvolume 2にgoal-directed fluid managementに関するobservational studyの結果が掲載されました。
  • 集中治療医学会共催セミナー
    2/28(金)の非観血的血圧測定に関するランチョンセミナーに多数ご参加いただき、ありがとうございました。
  • 論文掲載
    麻酔の2014年2月号にHES 130/0.4(ボルベン)の総説が掲載されました。
  • 体液代謝管理研究会@名古屋
    1/25開催の体液代謝管理研究会に多数のご参加を頂きました。ありがとうございます。 2016年の体液代謝管理研究会の開催を仰せつかりました。宜しくお願いいたします。
  • 2014年
    7年目になりました。引き続きよろしくお願い申し上げます。
  • 臨床麻酔学会
    臨床麻酔学会で、大量出血時の膠質液の適正使用と高リスク患者の輸液管理について発表させていただきました。ご来場頂いた先生方ありがとうございます。
  • 論文掲載
    Anesthesia and Analgesiaの8月号に東邦大学大森病院、日本大学、東京女子医大、慶應大学の先生方と協同で行ったsugammadexの論文が掲載されました。
  • 日本麻酔科学会会長企画
    5/25(土)の11:00amから行われるInternational sessionでCurrent condition of neuromuscular block management in Japan.というtitleで発表させて頂きました。多数のご来場ありがとうございました。
  • 体液代謝管理研究会symposium
    1/26に上記研究会シンポジウムで「動的指標に基づいた輸液管理」に関して発表させて頂きました。ご参加頂いた先生方ありがとうございます。
  • 6年目になりました
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