2019年11月15日 (金)

抜管不成功リスクの高い症例における高流量経鼻酸素投与とNPPVの併用の効果

Thille AW, Muller G, Gacouin A, et al. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure: A Randomized Clinical Trial. Jama 2019.

フランスの20施設で行われた多施設RCTで、呼吸不全患者の抜管後再挿管を回避する手段として非侵襲的人工呼吸と高流量経鼻酸素投与を比較した報告です。本研究の特徴は非侵襲的人工呼吸群で何らかの理由でmask装着が出来ない場合に高流量経鼻酸素投与を行っている点です。65歳以上あるいは何らかの臓器障害を有し、抜管後再挿管リスクが高いと見なされた患者約630症例を対象として、抜管後7日までの再挿管率は非侵襲的人工呼吸で12%、高流量経鼻酸素投与群で18%で、統計学的有意差をもって非侵襲的人工呼吸が再挿管を回避する上で有用であることが示されています。













 

2019年11月14日 (木)

意識障害患者におけるNIRSを用いた脳血流自動調節能評価に基づいた血圧管理

Rivera-Lara L, Geocadin R, Zorrilla-Vaca A, et al. Optimizing Mean Arterial Pressure in Acutely Comatose Patients Using Cerebral Autoregulation Multimodal Monitoring With Near-Infrared Spectroscopy. Critical care medicine 2019;47:1409-15.

米国の研究者がまとめたprospective, observational studyで、くも膜下出血、頭蓋内血腫、脳梗塞などで集中治療を必要とする患者約100症例を対象として入室後12から48時間までの平均血圧と予後の関係を解析した報告で、特にNIRSで評価した脳血流の自動調節能からみた最適平均血圧(MAPopt)からの逸脱に注目して解析が行われています。MAPoptはくも膜下出血、頭蓋内血腫では90mmHg、脳梗塞では103mmHgとされています。対象患者の3ヶ月死亡率は51%で、実際のMAP平均値とMAPoptの相違>10mmHgおよびモニタリング期間中のMAPoptからの逸脱時間80%以上が予後不良の独立したリスク因子であることが示されています。NIRSによる脳血流自動調節能の評価は臨床的に有用であると結論されています。



 

2019年11月12日 (火)

下腿の骨折手術の麻酔方法は術後合併症に影響しない

 Brovman EY, Wallace FC, Weaver MJ, Beutler SS, Urman RD. Anesthesia Type Is Not Associated With Postoperative Complications in the Care of Patients With Lower Extremity Traumatic Fractures. Anesthesia and analgesia 2019;129:1034-42.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、米国外科学会の大規模databaseを用いて、下腿、足関節の骨折観血的整復手術における麻酔方法と30日死亡率、術後合併症の頻度を比較した報告です。2011年から2016年の間の該当患者は約1万8千症例で、神経幹麻酔、伝達麻酔での施行は約9%とされています。対象患者から傾向スコアマッチングを用いて全身麻酔、神経幹麻酔/伝達麻酔約1600症例ずつを抽出し、比較したところ30日死亡率、合併症発生率には有意差が認められませんでした。結語では下肢の骨折手術では患者あるいはproviderのpreferenceで麻酔方法を選択することもあり得ると述べられています。

 

2019年11月11日 (月)

抜管直前のPEEP付加と術後無気肺の関連

Ostberg E, Thorisson A, Enlund M, Zetterstrom H, Hedenstierna G, Edmark L. Positive End-expiratory Pressure and Postoperative Atelectasis: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2019;131:809-17.

スウェーデンの研究者が行ったRCTで、全身麻酔終了後抜管時のPEEPが抜管後の無気肺に及ぼす影響を検討しています。ヘルニア手術を主体とする日帰り手術症例30症例を抜管時PEEPの有無で2群に分け、無気肺の程度を抜管前、抜管直後の胸部CTを用いて比較しています。両群とも術中はFiO2 0.35、PEEP 7~9cmH2Oで管理し、抜管時にはFiO2 1.0、上半身挙上としています。結果として両群で抜管後の無気肺の程度に差が認められませんでした。結語ではFiO2 1.0, PEEPを維持したまま抜管することを推奨すると述べています。

 

2019年11月 7日 (木)

新規のNETs定量は重症患者におけるDIC発症を予測しうる

Abrams ST, Morton B, Alhamdi Y, et al. A Novel Assay for Neutrophil Extracellular Trap Formation Independently Predicts Disseminated Intravascular Coagulation and Mortality in Critically Ill Patients. American journal of respiratory and critical care medicine 2019;200:869-80.

英国の研究者がまとめたstudyで、白血球から放出されるNETsの新しい定量方法を考案し、重症患者で実際に測定した上で、臨床経過、特にDICとの関連を検討しています。測定方法は患者血漿を白血球に暴露してNETsの放出を半定量的に評価しています。臨床研究としては重症患者341症例で解析した結果、78%の症例で患者血清のNETs放出能が認められています。NETs放出は敗血症の診断、血小板減少、DICの診断、臓器障害、死亡と有意に関連していることが示されています。またIL-8と患者血清のNETs放出能と相関し、抗IL-8抗体投与でNETs放出能が抑制されることから、NETs放出にIL-8が関与していることも示されています。



 

2019年11月 5日 (火)

小児非心臓手術患者におけるリスク評価指標の検証

Valencia E, Staffa SJ, Faraoni D, DiNardo JA, Nasr VG. Prospective External Validation of the Pediatric Risk Assessment Score in Predicting Perioperative Mortality in Children Undergoing Noncardiac Surgery. Anesthesia and analgesia 2019;129:1014-20.

米国の研究者が行ったretrospective studyで、著者らが作成した小児患者の30日死亡率を予測するpediatric risk assessment (PRAm)の精度を検証しています。PRAmはurgent procedure、合併症の有無、集中治療の必要性、月齢12ヶ月未満、悪性腫瘍の有無の5項目からなる比較的簡単なscoring systemです。心臓手術、心カテを除く約1万3千症例を対象として検証しており、30日死亡率は0.21%でした。PRAmによる30日死亡率の予測はAUROCが0.96であり、高い精度で予測しうることが確認されました。PRAm>6で死亡リスクが8倍となることが示されています。一方、PRAm<4では死亡例が無いことが示されています。

 

2019年11月 1日 (金)

敗血症性ARDS患者におけるvitamin C投与が臓器障害と炎症反応に及ぼす影響

Fowler AA, 3rd, Truwit JD, Hite RD, et al. Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. Jama 2019;322:1261-70.

米国で行われた多施設RCTで、敗血症からARDSに進行した重症患者におけるvitamin Cの効果を検証しています。約160症例をrandomizeし、介入群ではvitamin Cを4日間投与しています。主要評価項目は4日目のmodified SOFA score、CRP濃度、トロンボモジュリン濃度が用いられています。結果として主要評価項目には差がありませんでしたが、2次評価項目の28日死亡率、28日VFD、60日hospital free daysはvitamine C投与群で良好な結果となっています。

 

2019年10月31日 (木)

ARDS患者では補助呼吸中の駆動圧が予後に関連する

Bellani G, Grassi A, Sosio S, et al. Driving Pressure Is Associated with Outcome during Assisted Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesthesiology 2019;131:594-604.

木曜日は集中治療関連の論文紹介で、本日はAnesthesiologyに掲載となった論文です。イタリアの研究者がまとめたretrospective studyで、ARDS患者における駆動圧と予後の関連を補助呼吸下で解析しています。ARDS患者15、4症例をたいしょうとして対象として調節呼吸から補助呼吸に変更となった後3日間の駆動圧を測定しています。補助呼吸下での駆動圧測定は吸気holdを2秒間施行して測定すると記載されています。対象患者の死亡率は22%で、駆動圧は死亡の独立したリスク因子であることが示されています。

 

2019年10月29日 (火)

高齢者では年齢補正MACより高濃度の揮発性麻酔薬が投与されている

 Ni K, Cooter M, Gupta DK, et al. Paradox of age: older patients receive higher age-adjusted minimum alveolar concentration fractions of volatile anaesthetics yet display higher bispectral index values. British journal of anaesthesia 2019;123:288-97.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、実臨床における呼気終末揮発性麻酔薬濃度とmeta regressionで求めた年齢補正MACの関係を検討した報告です。30歳以上の全身麻酔患者約7000症例を対象として解析し、同時に年齢別のBIS値も解析しています。meta regressionでは10歳年齢が上がると約6.5%ずつMACが低下しますが、実臨床で投与されている揮発性麻酔薬濃度は10歳年齢が上がる毎に3%づつ低下し、結果として高齢者では相対的に高濃度の揮発性麻酔薬に暴露されていることが明らかになりました。BIS値も高齢者では逆説的に高値をとることが示されています。結語では、高齢者では年齢補正MACに基づいた慎重な揮発性麻酔薬濃度の調整が望まれると記載されています。

 

2019年10月28日 (月)

術後せん妄はADLの低下と関連する

Shi Z, Mei X, Li C, et al. Postoperative Delirium Is Associated with Long-term Decline in Activities of Daily Living. Anesthesiology 2019;131:492-500.

中国の研究者がまとめたprospective, observational studyで、65歳以上、全身麻酔下に整形外科手術をうける130症例を対象として、術後4日までの術後せん妄と術後24から36ヶ月後のADL、死亡率の関連を解析しています。対象患者の26%で術後せん妄が認められており、術後せん妄を生じた症例では術後ADLが有意に低下すると共に、36ヶ月死亡率が有意に高いことが示されています。結語では、高齢手術患者では術後せん妄を予防する意義が高いと述べられています。

 

2019年10月25日 (金)

高齢心臓手術患者における体外循環中の血圧維持が術後せん妄の及ぼす影響

Brown CHt, Neufeld KJ, Tian J, et al. Effect of Targeting Mean Arterial Pressure During Cardiopulmonary Bypass by Monitoring Cerebral Autoregulation on Postsurgical Delirium Among Older Patients: A Nested Randomized Clinical Trial. JAMA surgery 2019.

米国の研究者が行ったRCTで、55歳以上のCABG患者を対象として、体外循環中の血圧が術後のせん妄に及ぼす影響を比較しています。対照群では体外循環中の平均血圧を60mmHg以上、介入群では体外循環前に規定した脳血流の自動調節能下限以上を維持することを目標としています。脳血流の自動調節能下限は経頭蓋Dopplerと血圧の相関係数から算出しており、その平均値は67mmHgであったと記載されています。約200症例をランダム化して比較した結果、対照群、介入群でのせん妄発生率はそれぞれ53%、38%であり、脳血流の自動調節能下限を維持することで有意にせん妄発生リスクを減少させることが示された結果となっています。



 

2019年10月24日 (木)

腎代替療法施行中の重症患者における体液過剰と腎臓関連のイベントの関連

Woodward CW, Lambert J, Ortiz-Soriano V, et al. Fluid Overload Associates With Major Adverse Kidney Events in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury Requiring Continuous Renal Replacement Therapy. Critical care medicine 2019;47:e753-e60.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、持続的腎代替療法を施行した重症患者約480症例を対象として、体液過剰(FO)と腎臓関連イベント(major adverse kidney event, MAKE)の関連を検討しています。FOは水分バランスを入室時の体重で除した数値を用いています。FOが10%未満、10%以上で解析した結果、FO>10%がMAKEおよび院内死亡率の有意なリスク因子であることが示されています。また、利尿薬の使用がMAKEのリスクを有意に低下させることが示されています。結語ではroutineにFOを計算することを推奨すると述べられています。

 

2019年10月17日 (木)

早期離床プログラムがもたらす臨床的、経済的効果

Liu K, Ogura T, Takahashi K, et al. A Progressive Early Mobilization Program Is Significantly Associated With Clinical and Economic Improvement: A Single-Center Quality Comparison Study. Critical care medicine 2019;47:e744-e52.

日本の研究者が行ったbefore-after studyで、ICUにおける段階的早期離床プログラムが死亡率および医療費に及ぼす影響を解析しています。プログラム適用前後、それぞれ約200症例を対象として解析した結果、死亡率が24%から11%に減少し、多変量解析の結果、ハザード比が0.25であることが示されています。またプログラム適用前は経時的にコストが増加する傾向があったのに対して、プログラム適用後は経時的にコストが低下することが示されています。

 

2019年10月15日 (火)

脊椎手術における血管収縮薬投与とAKI発生との関連

Farag E, Makarova N, Argalious M, et al. Vasopressor Infusion During Prone Spine Surgery and Acute Renal Injury: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesia and analgesia 2019;129:896-904.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、脊椎手術における昇圧薬投与が術後腎機能に及ぼす影響を検討しています。解析対象約1800症例の38%で昇圧薬の持続投与が行われており、98%でphenylephrineが用いられています。傾向スコアマッチングで抽出した540症例ずつを比較した結果、両群で腎機能には差が認められず、昇圧薬投与がAKI発生のリスクには該当しないことが示されています。結語では昇圧薬投与を回避するために低血圧を許容するのはpoor strategyと述べられています。

 

2019年10月11日 (金)

大腸直腸がん患者におけるプレハビリテーションが予後に及ぼす影響

Trepanier M, Minnella EM, Paradis T, et al. Improved Disease-free Survival After Prehabilitation for Colorectal Cancer Surgery. Annals of surgery 2019;270:493-501.

カナダの研究者が過去に施行した3編のRCT、observational studyのdataを用いて行った2次解析で、術前の運動、栄養および鬱状態に対するコンサルトからなるprehabilitationが長期予後に及ぼす影響を解析しています。202症例を対象として解析した結果、prehabilitationは5年生存率の改善とは関連しないことが示されています。一方でstage III患者に限定するとprehabilitation施行によって5年間の無再発生存率が有意に改善することが示されています。また、多変量解析の結果でもprehabilitation施行によって5年間の無再発生存率が改善することが示されています。

 

2019年10月10日 (木)

ARDS患者におけるAKIが治療および予後に及ぼす影響

McNicholas BA, Rezoagli E, Pham T, et al. Impact of Early Acute Kidney Injury on Management and Outcome in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Secondary Analysis of a Multicenter Observational Study. Critical care medicine 2019;47:1216-25.

2016年にJAMAに掲載されたLUNG-SAFE studyの2次解析で、ARDS患者でAKIの有無によって人工呼吸期間、入院期間および死亡率に差があるかどうかを検討しています。AKIに関してはmild~moderate AKIとsevere AKIに分けて解析しています。約2000症例を対象として解析した結果、mild~moderate AKIが24%、severe AKIが15%で発生しています。mild~moderate AKI、severe AKIいずれも人工呼吸期間延長、入院期間延長、死亡率増加の独立したリスク因子であることが示されています。血清Cr濃度で5段階に分けて解析した結果、sCr>110µmol/l以上で90日死亡リスクが有意に上昇していることが示されています。







 

2019年10月 8日 (火)

血液製剤投与を受けた非心臓手術患者の術後Hb濃度と予後の関連

Will ND, Kor DJ, Frank RD, et al. Initial Postoperative Hemoglobin Values and Clinical Outcomes in Transfused Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Anesthesia and analgesia 2019;129:819-29.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、輸血をうけた患者の予後を解析するに際して、輸血開始時のHb濃度ではなく、手術終了時のHb濃度を用いているのが特徴です。Mayo Clinicで非心臓手術中に輸血を施行した約8000症例を対象として、28日までのhospital free daysをprimary outcomeとして解析しています。手術中の最低Hb濃度、術直後のHb濃度の平均値はそれぞれ8.1g/dl、9.9g/dlで、Hb 9.5-10.4g/dlを基準として解析した結果、Hb<7.5g/dlおよびHb>11.5g/dlで28日までのhospital free daysが増加し、予後が不良となることが示されています。低Hb群ではAKIおよび脳梗塞、高Hb群では人工呼吸期間延長のriskが増加しています。

 

2019年10月 7日 (月)

術後せん妄と術後認知機能低下の関連

Daiello LA, Racine AM, Yun Gou R, et al. Postoperative Delirium and Postoperative Cognitive Dysfunction: Overlap and Divergence. Anesthesiology 2019;131:477-91.

米国の研究者が行ったprospective study (SAGE study)のdataを用いて行った2次解析で、術後せん妄と術後認知機能低下の関連を検証しています。整形外科、血管外科および大腸手術をうけた平均77歳の患者560症例を対象として術後1, 2, 6ヶ月後の認知機能の評価を行い、-2SD以上の低下を術後認知機能低下と定義しています。術後せん妄の発生率は24%、1ヶ月後、2ヶ月後、6ヶ月後の認知機能低下の発生率は47%, 23%,16%で経時的に低下しています。両者の相関は術後1ヶ月後では有意差が認められていますが、2ヶ月以降は有意な相関は認められませんでした。結語では術後せん妄と術後認知機能低下は別の病態かもしれないと述べられています。

 

2019年10月 4日 (金)

非心臓手術における非顕性脳梗塞

Perioperative covert stroke in patients undergoing non-cardiac surgery (NeuroVISION): a prospective cohort study. Lancet (London, England) 2019;394:1022-9.

北米、欧州など12施設で行われたprospective, observational studyで、術後の非顕性脳梗塞の頻度、1年後の認知機能低下との関連を検討しています。対象は65歳以上の非心臓手術患者約1100症例で非顕性脳梗塞の診断は術後にMRIを行うことによって行っています。本研究の結果、対象患者の7%で非顕性脳梗塞が発生していることが明らかになりました。非顕性脳梗塞を生じなかった患者の29%で1年後に認知機能低下が認められたのに対して、非顕性脳梗塞患者では42%で1年後の認知機能が低下していることが示されています。また非顕性脳梗塞患者では術後のせん妄の発生率が高いことも示されています。

 

2019年10月 3日 (木)

敗血症における高乳酸血症の解析

Gattinoni L, Vasques F, Camporota L, et al. Understanding Lactatemia in Human Sepsis. Potential Impact for Early Management. American journal of respiratory and critical care medicine 2019;200:582-9.

2014年にN Engl J Medに掲載されたALBIOS studyの2次解析で、敗血症患者におけるScvO2、lactate、代謝性acidosisの関連を検討しています。約1700症例を対象として検討した結果、ScvO2<70%の症例は35%であり、ScvO2と死亡率、臓器障害の関係はU字型の曲線となることが再確認されています。また、lactate増加とacidemiaの関連を解析した結果、腎機能正常患者では腎臓の代償によってacidemiaが生じないのに対して、腎機能が低下している患者ではacidemiaが生じることが明らかになっています。

 

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