2017年3月24日 (金)

非心臓手術における術後肺合併症が死亡率および入院期間に及ぼす影響

Fernandez-Bustamante A, Frendl G, Sprung J, et al.: Postoperative Pulmonary Complications, Early Mortality, and Hospital Stay Following Noncardiothoracic Surgery: A Multicenter Study by the Perioperative Research Network Investigators. JAMA surgery. 152:157-166, 2017.

米国の7施設で行ったprospective, observational studyで、2014年に非心臓手術を受けたASA PS 3の患者約1000症例を対象として、術後肺合併症が7日死亡率、ICU在室期間、入院期間に及ぼす影響を解析しています。術後肺合併症としてはARDS、再挿管などに加えて無気肺、長期酸素投与なども含まれています。術後肺合併症の発生頻度は33%、術後7日死亡率は0.8%で、術後肺合併症は手術直後の死亡、ICU在室期間延長、入院期間延長の独立したリスク因子であることが示されています。術後肺合併症のリスク因子のうちで呼吸と関連のあるものとしては術前室内気吸入での酸素飽和度、術中一回換気量が抽出されています。

2017年3月23日 (木)

PADガイドラインとABCDEFバンドル導入による生存率改善および脳障害の予防

Barnes-Daly MA, Phillips G, Ely EW: Improving Hospital Survival and Reducing Brain Dysfunction at Seven California Community Hospitals: Implementing PAD Guidelines Via the ABCDEF Bundle in 6,064 Patients. Critical care medicine. 45:171-178, 2017.

米国の研究者がまとめたprospective observational studyで、2014年に米国の7施設、約6千症例を対象としてABCDEF bundleの適用がICU生存率およびせん妄意識障害free days (DFCFD)に及ぼす影響を解析しています。なお本文でbundleとはguidelineを適用するためのevidenceに基づいた戦略と定義されています。死亡率は約10%でABCDEF bundleの適用率の増加と生存率、DFCFDに正の相関が認められています。特にABCDEF bundleの適用率が部分的であっても予後が改善することが示されています。

2017年3月21日 (火)

超音波による周術期無気肺の診断

Monastesse A, Girard F, Massicotte N, et al.: Lung Ultrasonography for the Assessment of Perioperative Atelectasis: A Pilot Feasibility Study. Anesthesia and analgesia. 124:494-504, 2017.

フランスの研究者が行ったpilot studyで、腹腔鏡下手術を受ける患者30症例を対象として肺超音波検査による無気肺の診断の実用性を検討しています。検査は麻酔導入前および導入後、気腹直後、およびPACU入室時、退室時に施行し、無気肺の評価には著者らが考案したmodified lung ultrasound scoreを用いて評価しています。麻酔導入後からPACU入室時までのscoreの変化と酸素化の低下との間に中程度の相関が認められており、modified lung ultrasound scoreによる無気肺診断は実用的であると結論されています。

2017年3月17日 (金)

院内心停止後蘇生患者における気管挿管と予後の関連

Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, et al.: Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival. Jama. 317:494-506, 2017.

米国の大規模databaseを用いて行ったretrospective studyで、2000年から2014年までの院内心停止患者約11万症例を対象として、心停止後15分以内行われた気管挿管が予後に及ぼす影響を傾向score matchingで検討しています。対象症例の約70%が15分以内に挿管されていますが、背景因子調整後も挿管群で生存率、自己心拍再開率および神経学的予後が不良であることが示されています。特に心停止時の心調律がshockable rhythmの症例、呼吸不全を有しない症例で気管挿管と予後不良の関連が強く示されています。原因として胸部圧迫の中断、過換気および高酸素、除細動などより優先順位の高い治療の遅れなどが考察されています。

2017年3月16日 (木)

重症患者に対するタンパク、熱量投与量の増加は予後を改善する

Compher C, Chittams J, Sammarco T, et al.: Greater Protein and Energy Intake May Be Associated With Improved Mortality in Higher Risk Critically Ill Patients: A Multicenter, Multinational Observational Study. Critical care medicine. 45:156-163, 2017.

2013年に世界的規模で行われたsurveyに基づいた解析で、ICUに4日以上滞在した重症患者約2800症例を対象として、栄養必要度のrisk(NUTRIC score)別にタンパクおよび熱量の投与量が60日死亡率とtime to discharge alive (TDA)の関連を検討してます。実際に投与された熱量、タンパクとも目標量の60%前後でしたが、結果として栄養必要度の高い症例群では投与量増加は予後改善の独立した寄与因子であることが示されています。一方、栄養必要度の低い症例群では予後とは関連が認められていません。

2017年3月14日 (火)

全身麻酔患者における術前外来受診時の血圧と麻酔導入前の血圧の関係

van Klei WA, van Waes JA, Pasma W, et al.: Relationship Between Preoperative Evaluation Blood Pressure and Preinduction Blood Pressure: A Cohort Study in Patients Undergoing General Anesthesia. Anesthesia and analgesia. 124:431-437, 2017.

オランダの研究者がまとめたretrospective studyで、術前外来受診時の血圧と麻酔導入時の血圧を比較しています。背景として術中血行動態管理の基準値となる血圧の定義が確立されていない点が挙げられています。非心臓手術患者約3600症例を対象として検討した結果、収縮期圧、平均血圧には11mmHgのバイアスが存在することが示されています。また術前外来での血圧と導入時の血圧には負の相関が認められており、外来で高血圧を呈した患者では導入時の血圧が低めであることを示しています。血行動態管理の基準値設定には症例、測定時期に由来する変動を考慮すべきと結論されています。

2017年3月13日 (月)

心臓手術におけるmethylprednisolone投与が術後回復およびせん妄に及ぼす影響

Royse CF, Saager L, Whitlock R, et al.: Impact of Methylprednisolone on Postoperative Quality of Recovery and Delirium in the Steroids in Cardiac Surgery Trial: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Substudy. Anesthesiology. 126:223-233, 2017.

2015年にLancetに掲載されたSIRS trialの2次解析で、心臓外科手術患者に対する麻酔導入時、人工心肺開始時計500mgのmethylprednisolone投与が術後6ヶ月までの回復およびせん妄の発生頻度に及ぼす影響を解析しています。解析対象はそれぞれ250症例程度で、せん妄の発生頻度は10%程度と報告されています。methylprednisolone投与による差は認められず、結語でsteroidのルーチン投与は行うべきではないと述べられています。

2017年3月 7日 (火)

高感度Troponin TおよびNT-ProBNPによる術後心筋梗塞の予測精度向上

1Kopec M, Duma A, Helwani MA, et al.: Improving Prediction of Postoperative Myocardial Infarction With High-Sensitivity Cardiac Troponin T and NT-proBNP. Anesthesia and analgesia. 124:398-405, 2017.

Anesthesiology 2013年に掲載されたVINO trialの2次解析で、術前トロポニンTおよびNT-ProBNP上昇が術後3日までの心筋梗塞発生の予測精度を向上させるかどうかを検討しています。解析対象572症例のうち、術前TnT、NT-ProBNPが上昇していた症例はそれぞれ42%、33%でした。術後3日までに心筋梗塞を発症したのは対象症例の5.2%であり、既存のRCRIにこれらのbiomarkerを追加することによって術前評価の段階での術後心筋梗塞発生に予測確率が有意に上昇することが示されています。特にnegative predictive valueが90%を超えており、両biomarkerが上昇していない症例では心筋梗塞のリスクをrule outすることが可能と考察されています。

2017年3月 6日 (月)

体外循環が腎血流、糸球体濾過および腎組織酸素化に及ぼす影響

Lannemyr L, Bragadottir G, Krumbholz V, et al.: Effects of Cardiopulmonary Bypass on Renal Perfusion, Filtration, and Oxygenation in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Anesthesiology. 126:205-213, 2017.

スウェーデンの研究者が行ったobservational studyで、常温体外循環下に心臓手術を受ける患者18症例を対象として体外循環前後の腎組織の酸素需給バランスを検討しています。具体的にはPAHのクリアランスによる腎血流測定および腎静脈カテーテルによる腎静脈酸素飽和度測定が行われています。体外循環中には全身レベルの酸素供給は増加していますが、腎への酸素供給には変化がなく、心拍出量の分布変化が生じていることが示されています。体外循環前は腎における酸素抽出率は10%でしたが、体外循環中および終了後には酸素抽出率が増加し、酸素需給バランスが悪化することが示されています。

2017年3月 3日 (金)

ICU患者の気管挿管におけるビデオ喉頭鏡と直達喉頭鏡の初回成功率の比較(MACMAN trial)

Lascarrou JB, Boisrame-Helms J, Bailly A, et al.: Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU Patients: A Randomized Clinical Trial. Jama. 317:483-493, 2017.

フランスの7施設で行われたRCTで、気管挿管を必要とした371症例を対象として通常のMacintosh喉頭鏡とMacGrath喉頭鏡での初回成功率を比較しています。初回挿管の成功率はMacintosh喉頭鏡群で70.3%、MacGrath喉頭鏡で67.7%であり、有意差はありませんでした。不成功の原因としてMacintosh喉頭鏡群では喉頭視野不良、MacGrath喉頭鏡群では気管チューブ通過不成功が多いと記載されており、後者ではGEBの使用頻度が増加しています。MacGrath喉頭鏡群では 血圧低下、低酸素血症などの重篤な合併症の頻度が増加していたと記載されています。結語ではclinical settingおよびoperator slillの違いを考慮して再評価が必要と述べられています。

2017年3月 2日 (木)

ARDS患者の輸液に対する反応は病型によって異なる

Famous KR, Delucchi K, Ware LB, et al.: Acute Respiratory Distress Syndrome Subphenotypes Respond Differently to Randomized Fluid Management Strategy. American journal of respiratory and critical care medicine. 195:331-338, 2017.

2006年にN Engl J Medに掲載されたFACCT trialの2次解析で、ARDSの病型を2つのsubgroupに分けて輸液戦略が死亡率およびVFDに及ぼす影響を解析しています。subgroup分類に関してはすでにLancet Respir Medに掲載された方法が用いられており、肺炎に由来する症例が多く、炎症反応が重篤でないsubphenotype 1と敗血症に由来し、高度の炎症反応を伴うsubphenotype 2に分けています。結果としてsubphenotype 1では制限的輸液戦略によって死亡率が上昇する一方、subphenotype 2では制限的輸液戦略によって死亡率が低下することが示されています。

2017年2月28日 (火)

麻酔方法が術後死亡率および合併症発生率に及ぼす影響

Saied NN, Helwani MA, Weavind LM, et al.: Effect of anaesthesia type on postoperative mortality and morbidities: a matched analysis of the NSQIP database. British journal of anaesthesia. 118:105-111, 2017.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、米国外科学会のdatabaseを用いて麻酔時間4時間未満の症例を対象として全身麻酔と局所麻酔の予後を比較しています。尚、局所麻酔併用全身麻酔は全身麻酔と分類されています。背景因子がmatchした全身麻酔約26万症例、局所麻酔約6万症例で比較した結果、30日死亡率に及ぼすリスクには有意差はありませんが、局所麻酔群では呼吸器合併症、DVTのリスクが有意に低下し、在院期間も有意に短縮することが示されています。

2017年2月27日 (月)

開心術後の血管拡張性ショックに対するvasopressinとnorepinephrineの比較(VANCS trial)

Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, et al.: Vasopressin versus Norepinephrine in Patients with Vasoplegic Shock after Cardiac Surgery: The VANCS Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 126:85-93, 2017.

ブラジルで行われたdouble blind RCTで、開心術術直後に生じるvasoplegic shockの治療薬としてnorepinephrineとvasopressinを比較しています。検討対象となった約2100症例の中でvasoplegic shockを生じたのは300例で、50%以上がICU入室3時間以内に発生しています。結果としてvasopressin群では術後の重篤な合併症の発生率が低下することが示されています。特に術後AKIおよび術後Afの発生頻度が低下している点が特徴的です。また、ICU在室期間、入院期間の短縮もvasopressin群で短縮しています。結論としてvasopressinの方が有用と述べられています。

2017年2月24日 (金)

小児院内心停止患者に対する低体温療法の効果(THAPCA-IH trial)

Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al.: Therapeutic Hypothermia after In-Hospital Cardiac Arrest in Children. The New England journal of medicine. 376:318-329, 2017.

北米および英国の37施設で行われたRCTで新生児から18歳までの院内心停止患者を対象として、蘇生後の低体温療法(33°C)と正常体温管理(36.8°C)で12ヶ月後の知能を比較しています。対象患者の年齢の中央値は1歳、心疾患患者が約60%、心停止時の調律は徐脈が多数であったと記載されています。約330症例を対象とした中間解析の結果、12ヶ月後の予後には有意差がなく、この時点でRCTが中止となっています。低体温療法による正常体温管理を上回る利点は見いだせなかったと結論されています。

2017年2月23日 (木)

末梢気道疾患で人工呼吸を受けている小児患者における抜管可能testの制度

Faustino EV, Gedeit R, Schwarz AJ, et al.: Accuracy of an Extubation Readiness Test in Predicting Successful Extubation in Children With Acute Respiratory Failure From Lower Respiratory Tract Disease. Critical care medicine. 45:94-102, 2017.

2015年にJAMAに掲載されたRESTORE studyの2次解析で、介入群で用いられたextubation readiness test (ERT)が実際の離脱成功予測に関して有用かどうかを検討しています。約1000症例の対象患者のうち、43%が初回のERTをpassし、このうち66%が実際に離脱しています。ERT passにもかかわらず抜管に至らなかった症例の多くは気道分泌物過多が原因となっています。抜管症例で再挿管が必要であった症例は8%であり、ERTは高い感度で抜管成功を予測しうると結論されています。

2017年2月21日 (火)

chewing gumによるPONVの治療

Darvall JN, Handscombe M, Leslie K: Chewing gum for the treatment of postoperative nausea and vomiting: a pilot randomized controlled trial. British journal of anaesthesia. 118:83-89, 2017.

オーストラリア、ニュージーランドの研究者が行ったpilot RCTで、女性手術患者を対象として、PONVの治療手段に関するchewing gumとondansetronの効果を比較しています。実際にPACUでPONVが発生した症例は15例、13例で、

chewing gumを実際に使用した症例は12例と記載されています。PONV治療が成功した率には有意差がなく、chewing gumはondansetronに対して非劣性であり、大規模RCTの意義があると結論されています。

2017年2月20日 (月)

非心臓手術における術中低血圧と腎障害、心筋障害の関係

Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al.: Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology. 126:47-65, 2017.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、非心臓手術約5万7千症例を対象として術中低血圧と心筋障害(MINS)、AKIの関連を調査しています。術中低血圧の評価法として平均血圧の絶対値および術前値からの相対的変化を比較している点が特徴となっています。結果としてMAP<65mmHgと術前値からの20%異常の低下がMINS、AKIのリスク因子であることが示されていますが、絶対値、相対変化の間に有意な相違はなく、絶対値による評価で十分であると述べられています。

2017年2月17日 (金)

小児および青年期の重症患者におけるAKIの疫学(AWARE study)

Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al.: Epidemiology of Acute Kidney Injury in Critically Ill Children and Young Adults. The New England journal of medicine. 376:11-20, 2017.

米国の研究者がまとめた前向き疫学研究で32の小児ICUにおける3ヶ月から25歳までの患者約5千症例を対象として入院後7日までのAKIの発生頻度、予後との関連を調査しています。AKI発生頻度は26.9%で成人よりも低いことが示されています。KIDGO stage 2以上の重症AKIは28日死亡、RRT施行およびICU在室期間延長の独立したリスク因子であることが示されています。またCr増加のみでAKIを診断した場合、かなりの見逃しが発生することも示されています。

2017年2月16日 (木)

重症敗血症、敗血症性ショックにおける感染巣コントロールの意義

Martinez ML, Ferrer R, Torrents E, et al.: Impact of Source Control in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Critical care medicine. 45:11-19, 2017.

スペインの99施設で行われた観察研究で、重症敗血症、敗血症性ショック約3600症例を対象として、早期の感染巣コントロールと予後の関連を調査しています。対象のうち感染巣コントロールが行われたのは約1/3で、ある意味当然ですが、腹腔内感染症、軟部組織感染症の症例で感染巣コントロール施行率が高くなっています。感染巣コントロールが行われた症例はより重症でしたが、生存率が向上しており、SSCGに記載されているように感染巣コントロールの重要性が確認されました。SSCGでは12時間以内の施行が推奨されていますが、本研究では感染巣コントロール施行のbest cut-off timeは明らかにはなりませんでした。

2017年2月14日 (火)

腎摘後の疼痛管理が疼痛過敏、リハビリおよびQOLに及ぼす影響

Capdevila X, Moulard S, Plasse C, et al.: Effectiveness of Epidural Analgesia, Continuous Surgical Site Analgesia, and Patient-Controlled Analgesic Morphine for Postoperative Pain Management and Hyperalgesia, Rehabilitation, and Health-Related Quality of Life After Open Nephrectomy: A Prospective, Randomized, Controlled Study. Anesthesia and analgesia. 124:336-345, 2017.

フランスの研究者がまとめたRCTで、開腹腎摘を受ける患者60症例を対象として、硬膜外ブロック(EA)、創部持続ブロック(CSSA)およびivPCAで24時間後の疼痛スコア、回復までの時間、1ヶ月および3ヶ月後の疼痛およびhealth related quality of life (HRQL)を比較しています。24時間後の疼痛スコア、回復までの時間など急性期の指標はEAとCSSAが良好で、1ヶ月および3ヶ月後の疼痛およびHRQLに関してはCSSAが有意に良好な結果となっています。長期的な疼痛管理の観点からはCSSAが優れている印象です。

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過去の記事

近況報告

  • J Intensive Care
    本年もreviewer of the yearに選んでいただきました。
  • 2017年
    10年目になりました。引き続きよろしくお願いします。
  • 臨床麻酔学会@高知
    臨床麻酔学会でのシンポジウムおよび教育講演に多数ご参加頂きありがとうございました。
  • 著書出版
    稲田英一先生監修の新麻酔科研修の素朴な疑問に答えます、という書籍が出版されました。管理人は輸液に関する項目を分担執筆しています。
  • 著書刊行
    稲田英一先生の監修による麻酔科クリニカルクエスチョン101という書籍が刊行されました(診断と治療社)。管理人は輸液の指標、尿量減少時の鑑別診断という項を執筆しました。
  • 日本麻酔科学会
    金曜日朝のリフレッシャーコースおよび土曜日のランチョンセミナーに多数ご参加いただきありがとうございます。
  • Journal of Intensive Care
    本年もJournal of intensive careのreviewer of the yearに選んで頂きました。
  • 第31回体液・代謝管理研究会
    体液・代謝管理研究会が無事終了いたしました。ご参加頂いた先生方、ありがとうございました。
  • 2016年
    9年目になりました。本年も宜しくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会教育講演
    10/21(水)9:30amから第4会場での教育講演「侵襲と血液凝固反応」にご来場いただいた先生方、ありがとうございました。
  • 心臓血管麻酔学会ランチョンセミナー
    心臓血管麻酔学会最終日のランチョンセミナーに多数ご参加頂きありがとうございます。
  • 著書刊行
    メディカルサイエンスインターナショナルから循環器急性期診療という書籍が刊行されます。管理人は心拍出量モニタの項を執筆しました。
  • 日本麻酔科学会共催セミナー
    日本麻酔科学会2日目の共催セミナー「人工呼吸中のグラフィックモニタと肺胞リクルートメント手技」に多数ご来場頂きありがとうございました。
  • 著書刊行
    中山書店から刊行された周術期の薬物使用法という書籍で乳酸リンゲル液とHES製剤の稿を分担執筆しました。
  • 著書出版
    管理人が体液・代謝管理の項目を執筆した麻酔科学文献レビュー2015-2016という書籍が学研メディカル秀潤社から発売になりました。
  • 集中治療専門医テキスト第2版
    上記がCD-ROMとして発売になりました。管理人は循環モニタリングの項を執筆しました。
  • reviewers of the year
    Journal of Intensive Careの2014年reviewer of the yearに入れていただきました。
  • 論文掲載
    J Anesthのvolume 29, issue 1に右室拡張末期容量と輸液反応性に関する共著論文が掲載されました。
  • 2015年
    8年目になりました。引き続き宜しくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会
    臨床麻酔学会で11/2午前中の筋弛緩に関するシンポジウムと11/3午前中の循環管理に関するシンポジウムに多数ご参加頂きありがとうございました。
  • 論文掲載
    J Anesthのvolume 28, issue 3に非侵襲的hemoglobin測定装置に関する共著論文が掲載されました。
  • 著書刊行
    メディカルサイエンスインターナショナルから発行された症例で学ぶ周術期の輸液管理という書籍(松永明先生編集)で症例検討1: 結腸癌手術という章を執筆させて頂きました。
  • 日本麻酔科学会@横浜
    日本麻酔科学会学術集会でのリフレッシャーコース、ランチョンセミナーにご来場頂いた読者の皆様、ありがとうございます。
  • 著書刊行
    吸入麻酔薬の肝毒性と腎毒性に関する章を執筆した吸入麻酔(克誠堂出版、山陰先生、平田先生編)という書籍が5月に刊行されました。
  • 論文掲載
    Journal of Anesthesiaのvolume 2にgoal-directed fluid managementに関するobservational studyの結果が掲載されました。
  • 集中治療医学会共催セミナー
    2/28(金)の非観血的血圧測定に関するランチョンセミナーに多数ご参加いただき、ありがとうございました。
  • 論文掲載
    麻酔の2014年2月号にHES 130/0.4(ボルベン)の総説が掲載されました。
  • 体液代謝管理研究会@名古屋
    1/25開催の体液代謝管理研究会に多数のご参加を頂きました。ありがとうございます。 2016年の体液代謝管理研究会の開催を仰せつかりました。宜しくお願いいたします。
  • 2014年
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  • 臨床麻酔学会
    臨床麻酔学会で、大量出血時の膠質液の適正使用と高リスク患者の輸液管理について発表させていただきました。ご来場頂いた先生方ありがとうございます。
  • 論文掲載
    Anesthesia and Analgesiaの8月号に東邦大学大森病院、日本大学、東京女子医大、慶應大学の先生方と協同で行ったsugammadexの論文が掲載されました。
  • 日本麻酔科学会会長企画
    5/25(土)の11:00amから行われるInternational sessionでCurrent condition of neuromuscular block management in Japan.というtitleで発表させて頂きました。多数のご来場ありがとうございました。
  • 体液代謝管理研究会symposium
    1/26に上記研究会シンポジウムで「動的指標に基づいた輸液管理」に関して発表させて頂きました。ご参加頂いた先生方ありがとうございます。
  • 6年目になりました
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