2017年8月21日 (月)

抗凝固薬服用患者における重症出血事象への対応

Albaladejo P, Samama CM, Sie P, Kauffmann S, Memier V, Suchon P, Viallon A, David JS, Gruel Y, Bellamy L, de Maistre E, Romegoux P, Thoret S, Pernod G, Bosson JL: Management of Severe Bleeding in Patients Treated with Direct Oral Anticoagulants: An Observational Registry Analysis. Anesthesiology 2017; 127: 111-120

2017年8月18日 (金)

高齢者における術中ketamine投与によるせん妄予防と疼痛管理

Avidan MS, Maybrier HR, Abdallah AB, Jacobsohn E, Vlisides PE, Pryor KO, Veselis RA, Grocott HP, Emmert DA, Rogers EM, Downey RJ, Yulico H, Noh GJ, Lee YH, Waszynski CM, Arya VK, Pagel PS, Hudetz JA, Muench MR, Fritz BA, Waberski W, Inouye SK, Mashour GA: Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet 2017; 390: 267-275

米国、カナダ、韓国、インドの多施設で行われたRCTで、60歳以上の手術患者約670症例を対象として麻酔導入後のketamineが術後疼痛およびせん妄に及ぼす影響を比較しています。ketamine投与量として0.5mg/kgと1mg/kgの2群が用いられています。せん妄の発生頻度はいずれの群でも20%程度で、高齢、心臓手術、うつ病の既往などがリスク因子として抽出されましたが、ketamine投与によるせん妄の予防効果は認められませんでした。疼痛に関しても差がない一方、ketamine投与により幻覚、悪夢などの頻度が増加することが示されています。結果はnegtiveですが、考察では研究参加施設においてketamineの使用頻度が4倍に増加したと述べられています。

2017年8月17日 (木)

重症高CO2性呼吸不全から回復した患者における背景疾患

Adler D, Pepin JL, Dupuis-Lozeron E, Espa-Cervena K, Merlet-Violet R, Muller H, Janssens JP, Brochard L: Comorbidities and Subgroups of Patients Surviving Severe Acute Hypercapnic Respiratory Failure in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 200-207

スイスで行われたprospective studyで、COPDまたは肥満低換気症候群(OHS)のためにICUでNPPVによる治療が行われた78症例を対象として退院後にSpirometry、Sleep study、心エコーなどによる診断および予後の調査を行った結果を報告しています。重症高CO2性呼吸不全でNPPVを要した症例はCOPD, OHSのいずれかであり、OHS患者ではSpirometry上での異常がないことが示されています。また心エコーで拡張障害型を示す症例が44%と高率であることが示されています。結論では重症高CO2性呼吸不全症例では背景疾患の精査が重要であると述べられています。

2017年8月15日 (火)

脊髄くも膜下ブロック下の帝王切開における間欠的norepinephrine至適投与量の検討

Onwochei DN, Ngan Kee WD, Fung L, Downey K, Ye XY, Carvalho JCA: Norepinephrine Intermittent Intravenous Boluses to Prevent Hypotension During Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery: A Sequential Allocation Dose-Finding Study. Anesth Analg 2017; 125: 212-218

カナダの研究者がまとめたobservational studyで、待機的帝王切開患者40症例を対象として脊髄くも膜下ブロック施行時の低血圧に対するnorepinephrineの至適投与量を検討しています。1回投与量を症例毎に3から7µgで調節して検討した結果、ED90がほぼ6µgであることが明らかになりました。考察では嘔気嘔吐、徐脈などの発生率も過去のphenylephrineを用いた報告よりも少ないと述べられています。

2017年8月14日 (月)

腹腔鏡下大腸手術における目標指向型輸液管理は術後イレウスを減少させない

Gomez-Izquierdo JC, Trainito A, Mirzakandov D, Stein BL, Liberman S, Charlebois P, Pecorelli N, Feldman LS, Carli F, Baldini G: Goal-directed Fluid Therapy Does Not Reduce Primary Postoperative Ileus after Elective Laparoscopic Colorectal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2017; 127: 36-49

カナダの研究者が行ったRCTで、腹腔鏡下大腸直腸手術を受ける患者130症例を対象として、従来型輸液管理と目標指向型輸液管理で術後イレウスの発生頻度を比較しています。輸液管理以外の周術期管理に関してERASの要素をほぼ完全に取り入れた上で比較が行われている点が特徴的です。結果として両群とも術後イレウスの発生頻度は22%と差がなく、輸液管理よりもERASの他の要素の影響が大きかったと考察しています。

2017年8月10日 (木)

重症患者におけるフレイルと予後の関係

Brummel NE, Bell SP, Girard TD, Pandharipande PP, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Chandrasekhar R, Bernard GR, Dittus RS, Gill TM, Ely EW: Frailty and Subsequent Disability and Mortality among Patients with Critical Illness. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 64-72

米国で行われたICUせん妄に関する2つの多施設prospective studyの2次解析で、重症病態発生前のフレイルと3ヶ月、12ヶ月後の生命予後および機能的予後の関連を調査しています。対象となった約700症例のうち、23%の症例で発症前にフレイルありと評価されています。フレイルを有する症例では生命予後および資産管理、旅行などの高次機能に関する予後が有意に低下していることが示されていますが、基本的な身体機能および認知機能に関する予後とは関連がなかったとされています。

2017年8月 8日 (火)

心臓手術患者における周術期低酸素血症と脳梗塞リスクの関連

Dunham AM, Grega MA, Brown CHt, McKhann GM, Baumgartner WA, Gottesman RF: Perioperative Low Arterial Oxygenation Is Associated With Increased Stroke Risk in Cardiac Surgery. Anesth Analg 2017; 125: 38-43

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、人工心肺下心臓手術患者においてPaO2低下と術後脳梗塞の関連を検討しています。術後脳梗塞を発症した88症例と対照群163症例を比較した結果、手術開始から24時間までの平均PaO2および最低PaO2に有意差があり、手術開始から24時間までの最低PaO2低値が術後脳梗塞の独立したリスク因子であることが示されています。著者らは低血圧、貧血も術後脳梗塞のリスク因子であることをすでに示しており、脳梗塞の発生機序として酸素供給低下が重要と考察しています。

2017年8月 7日 (月)

脳梗塞の既往を有する患者が緊急手術となった場合の心血管系合併症リスク

Christiansen MN, Andersson C, Gislason GH, Torp-Pedersen C, Sanders RD, Foge Jensen P, Jorgensen ME: Risks of Cardiovascular Adverse Events and Death in Patients with Previous Stroke Undergoing Emergency Noncardiac, Nonintracranial Surgery: The Importance of Operative Timing. Anesthesiology 2017; 127: 9-19

デンマークの研究者が同国の医療databaseを用いて行ったretrospective studyで、脳梗塞の既往を有する患者が緊急手術を受けるタイミングと脳梗塞再発の関連を検討しています。2005年から2011年にデンマークで緊急手術を受けた約15万症例の5.3%が脳梗塞の既往を有していました。長期的には脳梗塞から3ヶ月までのリスクが高く、5ヶ月以上でリスクが安定することが示されています。短期的には脳梗塞発症後4から14日での手術が最も高リスクであることが示されています。脳血流の自動調節能がこれらの期間で障害されていることが今回の知見の背景とされています。

2017年7月28日 (金)

敗血症患者に対する治療開始までの時間が死亡率に及ぼす影響

Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S, Osborn T, Terry KM, Levy MM: Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017; 376: 2235-2244

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、ニューヨーク州のdatabaseを用いて救急外来を受診した敗血症患者に対して、血液培養、広域抗菌薬投与、乳酸測定からなる3hr bundleが施行されるまでの間隔と院内死亡率の関連を調査しています。対象となった約4万9千症例のうち、3hr bundleが3時間以内に施行された症例は約4万症例で、3hr bundle施行までの1時間あたり4%死亡率が上昇、3時間から12時間までの間に施行された症例群では3時間以内に施行された症例と比較して死亡率が14%増加することが示されてます。一方、6 hr bundleと定義されている輸液負荷完了までの時間は死亡率とは関連がないことが示されています。

2017年7月27日 (木)

心臓手術患者におけるCl投与制限が術後腎機能に及ぼす影響

McIlroy D, Murphy D, Kasza J, Bhatia D, Wutzlhofer L, Marasco S: Effects of restricting perioperative use of intravenous chloride on kidney injury in patients undergoing cardiac surgery: the LICRA pragmatic controlled clinical trial. Intensive Care Med 2017; 43: 795-806

オーストラリアの研究者が行ったstudyで、生食などCl含有量が高い輸液と平衡塩類溶液投与がCr増加およびAKI発生頻度に及ぼす影響を検討しています。対象は心臓外科手術患者約1100症例で研究期間を4期に分け、第一期と第四期ではCl含有量の高い輸液、第二期と第三期ではCl含有量が低い輸液を用いることで比較しています。結果として評価項目には差がなく、Cl負荷量の差は腎機能に影響しないと結論されています。

2017年7月25日 (火)

胸部外科手術における目標指向型循環管理

Kaufmann KB, Stein L, Bogatyreva L, Ulbrich F, Kaifi JT, Hauschke D, Loop T, Goebel U: Oesophageal Doppler guided goal-directed haemodynamic therapy in thoracic surgery - a single centre randomized parallel-arm trial. Br J Anaesth 2017; 118: 852-861

ドイツの研究者が行ったRCTで、開胸手術患者96症例を対象として、経食道DopplerによるGDTとusual careが術後の肺合併症に及ぼす影響を検討しています。GDTのprotocolで、norepinephrineをvasopressor、ephedrineをinotropicsと規定している点が特徴的です。GDT群と対照群の間に輸液量の差はありませんが、norepinephrineの投与量が少なく、逆にephedrineの投与量が増加しています。outcomeとしてはGDT群で肺合併症が有意に少なく、入院期間も短縮していることから、開胸手術におけるGDTは有用、と結論されています。

2017年7月24日 (月)

人工呼吸離脱時の胸水貯留の頻度と意義

Dres M, Roux D, Pham T, Beurton A, Ricard JD, Fartoukh M, Demoule A: Prevalence and Impact on Weaning of Pleural Effusion at the Time of Liberation from Mechanical Ventilation: A Multicenter Prospective Observational Study. Anesthesiology 2017; 126: 1107-1115

フランスの3施設で行われたprospective studyで、人工呼吸離脱時の自発呼吸テスト施行時に超音波を用いて胸水貯留の有無を評価し、離脱可能性との関連を調査した報告です。対象患者136症例のうち、13%に中程度以上の胸水貯留を認めており、慢性肺疾患の合併、出血性ショックまたは敗血症性ショックによる入院例で胸水貯留のリスクが増加していることが示されています。42%の症例で離脱に失敗していますが、胸水貯留が離脱失敗の独立したリスク因子ではないことが示されています。胸水貯留を認める症例でも自発呼吸テストにパスできれば離脱の支障にはならない、と述べられています。

2017年7月21日 (金)

敗血症性ショックに対する早期目標指向療法に関するメタ解析

Rowan KM, Angus DC, Bailey M, et al.: Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock - A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017; 376: 2223-2234

敗血症患者に対する早期目標指向療法の効果を検討した3編のRCT(ProCESS, ARISE、ProMISE)のデータを用いたmeta解析で、RCT開始前から計画されていたという点でprospective mata analysisと記載されています。3 trialの約3700症例を対象として検討した結果、主要評価項目である90日死亡率はEGDT群、usual care群それぞれ24.9%, 25.4%で有意差が認められませんでした。重症症例に限定したsubgroup analysisでも有意差は認められていません。医療費に関してもEGDT群で経費が高いことが示されています。

2017年7月20日 (木)

敗血症の症例数とEBMに基づいた治療が予後に及ぼす影響

Fawzy A, Walkey AJ: Association Between Hospital Case Volume of Sepsis, Adherence to Evidence-Based Processes of Care and Patient Outcomes. Crit Care Med 2017; 45: 980-988

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、商用databaseを用いて2010年から2012年の敗血症患者29万症例、敗血症性ショック患者5万8千症例を対象として、施設あたりの症例数、guideline準拠度と死亡率の関係を検討しています。guideline準拠度の指標としてlactate測定、敗血症性ショックに対するnorepinephrine使用、HES不使用が用いられています。敗血症症例、敗血症性ショック症例の死亡率はそれぞれ16.7%、25%で症例数の多い施設ほどlactate測定、敗血症性ショックに対するnorepinephrine使用が行われていることが示されています。症例数と死亡率の間には有意な関連がありませんでしたが、1臓器障害のみの症例の死亡率とguideline準拠度には有意な関連が認められています。

2017年7月18日 (火)

心血管系リスクの高い非心臓手術患者における貧血、輸血が予後に及ぼす影響

Feng S, Machina M, Beattie WS: Influence of anaemia and red blood cell transfusion on mortality in high cardiac risk patients undergoing major non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Br J Anaesth 2017; 118: 843-851

カナダの研究者がまとめたretrospective studyで、非心臓手術を受ける患者約7万5千症例を対象として貧血および輸血が30日死亡率に及ぼす影響をcardiac riskの有無で検討しています。本研究の背景には2016年にAnesthesiologyに掲載されたmeta解析において、cardiac riskを有する患者に対する制限的輸血が予後を悪化させるという結果が得られた点が挙げられます。結果として術前貧血、輸血のいずれもcardiac riskを有する患者の死亡リスクを増加させますが、輸血によってriskが減少するのはcardiac riskを有し、かつHb<8g/dlの患者に限られることが示されています。

2017年7月14日 (金)

分娩後出血に対するトラネキサム酸投与が予後に及ぼす影響

Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 389: 2105-2116

英国の研究者を中心に193施設で行われたRCTで、分娩後出血に対するトラネキサム酸の効果を検討しています。経膣分娩で500ml以上、帝王切開で1000ml以上出血した2万症例を対象として、トラネキサム酸投与群では初回1g、出血が持続した場合さらに1gが追加投与されています。主要評価項目である6週以内の死亡は対照群1.9%、トラネキサム酸群1.5%で統計学的な有意差を持って有効であることが示されています。特に分娩から3時間内にトラネキサム酸投与が行われた症例群では有効性が高いのに対して、投与まで3時間以上経過した症例群では有効性が認められていない点が特徴です。

2017年7月13日 (木)

重症患者の筋力低下と全身性炎症の関連

Witteveen E, Wieske L, van der Poll T, van der Schaaf M, van Schaik IN, Schultz MJ, Verhamme C, Horn J: Increased Early Systemic Inflammation in ICU-Acquired Weakness; A Prospective Observational Cohort Study. Crit Care Med 2017; 45: 972-979

オランダの研究者が行ったprospective studyで、2011年、2012年の1施設における重症患者204症例を対象としてICU-AWと入室から4日までの炎症性mediator濃度の変化の関連を調査しています。対象患者のうち99症例がICU-AWと診断され、ICU-AW患者ではIL-6, IL-8, IL-10およびfractalkine濃度が高値であることが示されています。早期の著明な全身炎症反応がICU-AWの病態と関連があることがしさされる結果となっています。

2017年7月11日 (火)

帝王切開の麻酔方法に関する全国調査

Juang J, Gabriel RA, Dutton RP, Palanisamy A, Urman RD: Choice of Anesthesia for Cesarean Delivery: An Analysis of the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry. Anesth Analg 2017; 124: 1914-1917

米国の研究者がまとめたbrief reportで、2010年から2015年のASAがまとめたdatabaseを用いて帝王切開の際の麻酔方法を解析しています。約28万症例を対象として検討した結果、帝王切開の際に全身麻酔が用いられる割合は5.8%、緊急帝王切開では14.6%であることが示されています。なお、2014年から帝王切開患者にたいしてASA PS 1は用いなくなったとの記載があり、帝王切開患者はASA PS 2以上と定義されているようです。

2017年7月10日 (月)

心臓外科手術において上腕動脈での血圧測定は合併症を起こしにくい

Singh A, Bahadorani B, Wakefield BJ, Makarova N, Kumar PA, Tong MZ, Sessler DI, Duncan AE: Brachial Arterial Pressure Monitoring during Cardiac Surgery Rarely Causes Complications. Anesthesiology 2017; 126: 1065-1076

米国の研究者がまとめたretrospective studyで心臓外科手術患者約2万1千症例を対象として上腕動脈cannulationの合併症発生率を検討しています。上腕動脈cannulationと関連が疑われる血管系合併症が31例、関連が否定できない感染性合併症が8例で、合併症発生率の95%信頼区間上限は0.26%であると報告されています。合併症が生じた症例では入院期間、死亡率が増加していますが、合併症との間の因果関係に関しては否定的な考察がなされています。

2017年7月 7日 (金)

医師および看護師による重症患者の6ヶ月後の予後予測の精度

Detsky ME, Harhay MO, Bayard DF, Delman AM, Buehler AE, Kent SA, Ciuffetelli IV, Cooney E, Gabler NB, Ratcliffe SJ, Mikkelsen ME, Halpern SD: Discriminative Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission. Jama 2017; 317: 2187-2195

米国で行われたobservational studyで、ICU患者に対する医師および看護師による6ヶ月後の予後予測の精度を検討しています。呼吸管理または血管作動薬の投与を受け、ICUに3日以上滞在した303症例を対象とし、院内死亡、6ヶ月死亡、自宅退院、排泄自立、10段以上の階段昇降、正常認知機能の予測と実際を比較しています。結果として6ヶ月死亡の予測精度が最も正確で、正常認知機能の予測がもっとも不正確であることが明らかになりました。また、医師、看護師の双方が予測に自信ありと判断した症例では予測精度が高いことも示されています。

«重症患者における急性腎傷害はせん妄のリスク因子である

過去の記事

近況報告

  • 日本麻酔科学会@神戸
    1日目の共催セミナーおよび2日目の輸液のシンポジウムに多数ご参加いただきありがとうございました。
  • J Intensive Care
    本年もreviewer of the yearに選んでいただきました。
  • 2017年
    10年目になりました。引き続きよろしくお願いします。
  • 臨床麻酔学会@高知
    臨床麻酔学会でのシンポジウムおよび教育講演に多数ご参加頂きありがとうございました。
  • 著書出版
    稲田英一先生監修の新麻酔科研修の素朴な疑問に答えます、という書籍が出版されました。管理人は輸液に関する項目を分担執筆しています。
  • 著書刊行
    稲田英一先生の監修による麻酔科クリニカルクエスチョン101という書籍が刊行されました(診断と治療社)。管理人は輸液の指標、尿量減少時の鑑別診断という項を執筆しました。
  • 日本麻酔科学会
    金曜日朝のリフレッシャーコースおよび土曜日のランチョンセミナーに多数ご参加いただきありがとうございます。
  • Journal of Intensive Care
    本年もJournal of intensive careのreviewer of the yearに選んで頂きました。
  • 第31回体液・代謝管理研究会
    体液・代謝管理研究会が無事終了いたしました。ご参加頂いた先生方、ありがとうございました。
  • 2016年
    9年目になりました。本年も宜しくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会教育講演
    10/21(水)9:30amから第4会場での教育講演「侵襲と血液凝固反応」にご来場いただいた先生方、ありがとうございました。
  • 心臓血管麻酔学会ランチョンセミナー
    心臓血管麻酔学会最終日のランチョンセミナーに多数ご参加頂きありがとうございます。
  • 著書刊行
    メディカルサイエンスインターナショナルから循環器急性期診療という書籍が刊行されます。管理人は心拍出量モニタの項を執筆しました。
  • 日本麻酔科学会共催セミナー
    日本麻酔科学会2日目の共催セミナー「人工呼吸中のグラフィックモニタと肺胞リクルートメント手技」に多数ご来場頂きありがとうございました。
  • 著書刊行
    中山書店から刊行された周術期の薬物使用法という書籍で乳酸リンゲル液とHES製剤の稿を分担執筆しました。
  • 著書出版
    管理人が体液・代謝管理の項目を執筆した麻酔科学文献レビュー2015-2016という書籍が学研メディカル秀潤社から発売になりました。
  • 集中治療専門医テキスト第2版
    上記がCD-ROMとして発売になりました。管理人は循環モニタリングの項を執筆しました。
  • reviewers of the year
    Journal of Intensive Careの2014年reviewer of the yearに入れていただきました。
  • 論文掲載
    J Anesthのvolume 29, issue 1に右室拡張末期容量と輸液反応性に関する共著論文が掲載されました。
  • 2015年
    8年目になりました。引き続き宜しくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会
    臨床麻酔学会で11/2午前中の筋弛緩に関するシンポジウムと11/3午前中の循環管理に関するシンポジウムに多数ご参加頂きありがとうございました。
  • 論文掲載
    J Anesthのvolume 28, issue 3に非侵襲的hemoglobin測定装置に関する共著論文が掲載されました。
  • 著書刊行
    メディカルサイエンスインターナショナルから発行された症例で学ぶ周術期の輸液管理という書籍(松永明先生編集)で症例検討1: 結腸癌手術という章を執筆させて頂きました。
  • 日本麻酔科学会@横浜
    日本麻酔科学会学術集会でのリフレッシャーコース、ランチョンセミナーにご来場頂いた読者の皆様、ありがとうございます。
  • 著書刊行
    吸入麻酔薬の肝毒性と腎毒性に関する章を執筆した吸入麻酔(克誠堂出版、山陰先生、平田先生編)という書籍が5月に刊行されました。
  • 論文掲載
    Journal of Anesthesiaのvolume 2にgoal-directed fluid managementに関するobservational studyの結果が掲載されました。
  • 集中治療医学会共催セミナー
    2/28(金)の非観血的血圧測定に関するランチョンセミナーに多数ご参加いただき、ありがとうございました。
  • 論文掲載
    麻酔の2014年2月号にHES 130/0.4(ボルベン)の総説が掲載されました。
  • 体液代謝管理研究会@名古屋
    1/25開催の体液代謝管理研究会に多数のご参加を頂きました。ありがとうございます。 2016年の体液代謝管理研究会の開催を仰せつかりました。宜しくお願いいたします。
  • 2014年
    7年目になりました。引き続きよろしくお願い申し上げます。
  • 臨床麻酔学会
    臨床麻酔学会で、大量出血時の膠質液の適正使用と高リスク患者の輸液管理について発表させていただきました。ご来場頂いた先生方ありがとうございます。
  • 論文掲載
    Anesthesia and Analgesiaの8月号に東邦大学大森病院、日本大学、東京女子医大、慶應大学の先生方と協同で行ったsugammadexの論文が掲載されました。
  • 日本麻酔科学会会長企画
    5/25(土)の11:00amから行われるInternational sessionでCurrent condition of neuromuscular block management in Japan.というtitleで発表させて頂きました。多数のご来場ありがとうございました。
  • 体液代謝管理研究会symposium
    1/26に上記研究会シンポジウムで「動的指標に基づいた輸液管理」に関して発表させて頂きました。ご参加頂いた先生方ありがとうございます。
  • 6年目になりました
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