麻酔・集中治療のjournal club

Landoni G, Monaco F, Ti LK, Baiardo Redaelli M, Bradic N, Comis M, Kotani Y, Brambillasca C, Garofalo E, Scandroglio AM, Viscido C, Paternoster G, Franco A, Porta S, Ferrod F, Calabrò MG, Pisano A, Vendramin I, Barucco G, Federici F, Severi L, Belletti A, Cortegiani A, Bruni A, Galbiati C, Covino A, Baryshnikova E, Giardina G, Venditto M, Kroeller D, Nakhnoukh C, Mantovani L, Silvetti S, Licheri M, Guarracino F, Lobreglio R, Di Prima AL, Fresilli S, Labanca R, Mucchetti M, Lembo R, Losiggio R, Bove T, Ranucci M, Fominskiy E, Longhini F, Zangrillo A, Bellomo R: A Randomized Trial of Intravenous Amino Acids for Kidney Protection. N Engl J Med 2024; 391: 687-698

イタリアを中心とした国際的多施設RCTで、心臓外科手術患者におけるアミノ酸投与が心臓外科関連AKI発生頻度におよぼす影響を検討した報告です。アミノ酸製剤は手術室入室から72時間まで2mg/kg/dayで投与するプロトロールが用いられています。22施設約3500症例を対象として解析した結果、アミノ酸製剤群、placebo群でのAKI発生頻度はそれぞれ26.9%、31.7%で統計学的有意差が認められています。

Greenwood JC, Talebi FM, Jang DH, Spelde AE, Gordon EK, Horak J, Acker MA, Kilbaugh TJ, Shofer FS, Augoustides JGT, Brenner JS, Muzykantov VR, Bakker J, Abella BS: Anaerobic Lactate Production Is Associated With Decreased Microcirculatory Blood Flow and Decreased Mitochondrial Respiration Following Cardiovascular Surgery With Cardiopulmonary Bypass. Crit Care Med 2024; 52: 1239-1250

 Walco JP, Rengel KF, McEvoy MD, Henson CP, Li G, Shotwell MS, Feng X, Freundlich RE. Association between Preoperative Blood Pressures and Postoperative Adverse Events. Anesthesiology 2024;141:272-85.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、術前血圧と術後30日までのMACE、脳梗塞、AKI、死亡の関連を検討した報告です。2017年から2021年までの間の入院を要した待機的手術患者約5万7千症例を対象として解析しています。結果として収縮期血圧143mmHg、拡張期血圧86mmHgが最も合併症リスクが少ないことが示されています。

See EJ, Chaba A, Spano S, Maeda A, Clapham C, Burrell LM, Liu J, Khasin M, Liskaser G, Eastwood G, Bellomo R. Renin Levels and Angiotensin II Responsiveness in Vasopressor-Dependent Hypotension. Critical care medicine 2024;52:1218-27.

オーストラリアの研究者が行ったprospective observational studyの2次解析で、norepinephrine, vasopressinなどでもMAP>65mmHgが達成できない症例でangiotensin IIを投与したstudyです。投与開始前、投与開始後24時間のrenin濃度を解析しています。40症例を対象として解析した結果、投与開始前のrenin濃度は血中lactate、発症前のARB, ACEI服用と有意な関連が認められています。投与開始前のrenin濃度とAng II投与量の間に正の相関関係が認められ、投与開始前のrenin濃度が高い症例では予後が不良であることが示されています。

Aakre EK, Aakre KM, Flaatten H, Hufthammer KO, Ranhoff AH, Jammer I. High-Sensitivity Cardiac Troponin T and Frailty Predict Short-Term Mortality in Patients ≥75 Years Undergoing Emergency Abdominal Surgery: A Prospective Observational Study. Anesthesia and analgesia 2024;139:313-22.

ノルウェーの研究者が行ったprospective studyの2次解析で、75歳以上の緊急開腹あるいは腹腔鏡手術患者における周術期高感度troponin T濃度上昇および術前フレイルの有無と30日死亡率の関連を検討した報告です。中央値81歳の156症例を対象として解析した結果、80%以上の症例で周術期hsTnTの上昇が認められ、53%の症例がCFS>4と評価されています。30日死亡率は12%ですが、MACEの発生率は3%と報告されています。hsTnTの30日死亡率およびMACEに関する閾値として>34ng/Lであると報告されています。

Wedemeyer Z, Michaelsen KE, Jelacic S, Silliman W, Lopez A, Togashi K, Bowdle A. Accuracy and Precision of Three Acceleromyographs, Three Electromyographs, and a Mechanomyograph Measuring the Train-of-four Ratio in the Absence of Neuromuscular Blocking Drugs. Anesthesiology 2024;141:262-71.

米国の研究者が行ったprospective studyで、加速度検知型、筋電図型筋弛緩モニタそれぞれ3種類の測定精度を張力感知型筋弛緩モニタと比較した報告です。本研究では特に神経筋遮断のない状態でのovershoootに注目して検討が行われています。全身麻酔下に声門上器具で気道確保した28症例で約1万回の測定が行われています。結果としてこれまで報告されているとおり、加速度検知型筋弛緩モニタではovershootと症例毎のvariabilityが大きいことが示されています。一方、筋電図型筋弛緩モニタの測定値は誤差が少ないことが示されています。

Gysling S, Lewis-Lloyd CA, Lobo DN, Crooks CJ, Humes DJ. The effect of diabetes mellitus on perioperative outcomes after colorectal resection: a national cohort study. British journal of anaesthesia 2024;133:67-76.

英国の研究者が行ったretrospective studyで、悪性、良性疾患で腸切除を行った患者における90日死亡率、90日再入院率に及ぼす糖尿病の影響を検討した報告です。2010年から2020年の間の約10万症例が対象であり、10.3%で糖尿病が併発しています。糖尿病併発例では90日死亡リスク、90日再入院リスクがそれぞれ28%、23%増加する事が示されています。糖尿病併発例のなかでinsulin使用例はさらに死亡、再入院リスクが増加していることが示されています。

Dong R, Li F, Li B, Chen Q, Huang X, Zhang J, Huang Q, Zhang Z, Cao Y, Yang M, Li J, Li Z, Li C, Liu G, Zhong S, Feng G, Zhang M, Xiao Y, Lin K, Shen Y, Shao H, Shi Y, Yu X, Li X, Yao L, Du X, Xu Y, Kang P, Gao G, Ouyang B, Chen W, Zeng Z, Chen P, Chen C, Yang H: Effects of an Early Intensive Blood Pressure-lowering Strategy Using Remifentanil and Dexmedetomidine in Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Multicenter, Prospective, Superiority, Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2024; 141: 100-115

中国で行われた多施設RCTで、脳出血患者における血圧管理としてremifentanil、dexmedetomidine併用の有効性、安全性および神経学的予後に関する効果を降圧薬と比較した報告です。約320症例を対象として発症後2時間以内にランダム化し、投与開始1時間から7日までに収縮期圧が110~140mmHgに管理できた症例の割合を主要評価項目として比較しています。神経学的予後に関しては血腫量増大の有無と90日までの神経学的予後が用いられています。結果として介入群で目標範囲内の収縮期圧を達成できた割合が有意に多いことが示されており、有効な治療法であると結論されています。一方、神経学的予後には有意差は認められませんでした。

Barboi C, Stapelfeldt WH. Mortality following noncardiac surgery assessed by the Saint Louis University Score (SLUScore) for hypotension: a retrospective observational cohort study. British journal of anaesthesia 2024;133:33-41.

Fumagalli IA, Le ST, Peng PD, Kipnis P, Liu VX, Caan B, Chow V, Beg MF, Popuri K, Cespedes Feliciano EM. Automated CT Analysis of Body Composition as a Frailty Biomarker in Abdominal Surgery. JAMA surgery 2024;159:766-74.

米国のdatabaseを用いたretrospective studyで、腹部CTからAI技術を用いて自動的にbody size、muscle mass and qualityおよびdistribution of adiposityを算出し、これらと術後30日までの死亡、再入院の関連を検討した報告です。平均年齢67歳、大腸手術を主体とする約4万8千症例を対象として解析した結果、muscle mass and qualityとfrailの程度に逆相関が認められ、muscle mass and quality高値は術後死亡、再入院のリスクを有意に減少させることが示されています。

Muscedere J, Bagshaw SM, Kho M, Mehta S, Cook DJ, Boyd JG, Sibley S, Wang HT, Archambault PM, Albert M, Rewa OG, Ball I, Norman PA, Day AG, Hunt M, Loubani O, Mele T, Sarti AJ, Shahin J. Frailty, Outcomes, Recovery and Care Steps of Critically Ill Patients (FORECAST): a prospective, multi-centre, cohort study. Intensive care medicine 2024;50:1064-74.

Dunbar PJ, Peterson R, McGrath M, Pomponio R, Kiser TH, Ho PM, Vandivier RW, Burnham EL, Moss M, Sottile PD. Analgesia and Sedation Use During Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. Critical care medicine 2024;52:1043-53.

米国の大規模databaseを用いて行ったretrospective studyで、非侵襲的人工呼吸施行患者における鎮痛薬、鎮静薬使用と5日以内の侵襲的人工呼吸への移行、30日死亡率の関連を調査した報告です。2010年から2020年までの約43万症例が対象で、1/3がCOPDの急性増悪でNIVが施行されています。対象症例の約25%で鎮痛薬、鎮静薬が使用されており、オピオイド、ベンゾジアゼピンの使用頻度は漸減傾向、dexmedetomidine使用は増加傾向が認められています。鎮痛薬、鎮静薬使用と5日以内の侵襲的人工呼吸への移行、30日死亡の間に有意な関連が認められています。

Sprung J, Deljou A, Schroeder DR, Warner DO, Weingarten TN. Effect of Propofol Infusion on Need for Rescue Antiemetics in Postanesthesia Care Unit After Volatile Anesthesia: A Retrospective Cohort Study. Anesthesia and analgesia 2024;139:26-34.

米国Mayo Clinicの研究者がまとめたretrospective studyで、術中揮発性麻酔薬にpropofolを併用によるPACUでのPONVリスクとの関連を検討した報告です。対象となった約4万7千症例のうち、1万7千症例でpropofolの併用が行われています。ITPWという手法で背景調整し、比較した結果、propofol併用でPACUでのPONVの発生オッズが0.59と有意に低値であることが示されています。propofol投与量とPONVリスクの間には用量依存性があり、100µg/kg/min以上では頭打ちになることが示されています。

Helms J, Curtiaud A, Severac F, Tschirhart M, Merdji H, Bourdin M, Contant G, Depasse F, Abou Rjeily R, Sattler L, Meziani F, Angles-Cano E. Fibrinolysis as a Causative Mechanism for Bleeding Complications on Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Pilot Observational Prospective Study. Anesthesiology 2024;141:75-86.

フランスの研究者が行ったprospective observational studyで、ECMO患者における出血性合併症と凝固機能の関連を検討した報告です。ECMO患者30症例を対象として、出血性合併症あり、なし、それぞれ17例、13例に分けて解析しています。ECMO施行期間の中央値は7日でした。結果としてheparin、protamine投与と出血性合併症との間には関連が認められなかった一方、出血性合併症を生じた症例では合併症発生の2日前からd-dimerとtPA濃度の上昇が認められることが示されています。

Deschamps A, Ben Abdallah A, Jacobsohn E, Saha T, Djaiani G, El-Gabalawy R, Overbeek C, Palermo J, Courbe A, Cloutier I, Tanzola R, Kronzer A, Fritz BA, Schmitt EM, Inouye SK, Avidan MS. Electroencephalography-Guided Anesthesia and Delirium in Older Adults After Cardiac Surgery: The ENGAGES-Canada Randomized Clinical Trial. Jama 2024;332:112-23.

カナダの4施設で行われた多施設RCTで、心臓外科手術患者において脳波モニタを用いてsupressionを回避することで術後せん妄が減少するかどうかを検討した報告です。1140症例を脳波モニタ群、標準治療群にランダム化し、標準治療群では担当麻酔科医が脳波モニタを参照できないプロトコールとなっています。主要評価項目は術後5日までのせん妄発生が用いられています。脳波モニタ群、標準治療群で処理脳波の数値および揮発性麻酔薬濃度が有意に低下していますが、術後5日までのせん妄発生率には有意差が認められませんでした。

Glarner N, Puelacher C, Gualandro DM, Pargger M, Huré G, Maiorano S, Strebel I, Fried S, Bolliger D, Steiner LA, Lampart A, Lurati Buse G, Mujagic E, Lardinois D, Kindler C, Guerke L, Schaeren S, Mueller A, Clauss M, Buser A, Hammerer-Lercher A, Mueller C. Association of preoperative beta-blocker use and cardiac complications after major noncardiac surgery: a prospective cohort study. British journal of anaesthesia 2024;132:1194-203.

スイスの2施設で行われたprospective observational studyで、65歳以上または45歳以上で心血管系リスクを有する症例を対象として、beta遮断薬服用と周術期心筋障害および1年後までの心事故の関連を検討した報告です。約1万症例が対象となり、37%の症例でbeta遮断薬が投与されています。術後心筋傷害の発生率、1年後までの心事故の発生率は何れも約10%で、beta遮断薬服用との関連は認められず、beta遮断薬による心筋保護作用は認められませんでした。

Christensen J, Andersson E, Sjöberg F, Hellgren E, Harbut P, Harbut J, Sjövall F, von Bruhn Gufler C, Mårtensson J, Rubenson Wahlin R, Joelsson-Alm E, Cronhjort M. Adverse Events of Peripherally Administered Norepinephrine During Surgery: A Prospective Multicenter Study. Anesthesia and analgesia 2024;138:1242-8.

スウェーデンの3施設で行われたprospective observational studyで、norepinephrine末梢投与による合併症の頻度を調査しています。ASA>=3、2時間以上の全身麻酔手術患者1004症例を対象として、8µg/mlに希釈したnorepinephrineの単独投与あるいは40µg/mlに希釈したnorepinephrineの側管からの投与が行われ、最大48時間まで観察が行われています。結果として皮膚の変色などの合併症の発生頻度は2%で、何れも投与中止によって改善し、治療は不要であったと記載されています。本研究では既報と異なり、肘窩よりもより末梢での投与で合併症リスクが減少することが示されています。

Sen S, Potnuru PP, Hernandez N, Goehl C, Praestholm C, Sridhar S, Nwokolo OO. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use and Residual Gastric Content Before Anesthesia. JAMA surgery 2024;159:660-7.

米国で行われたprospective, observational studyで、週1回投与のGLP-1 RA使用と全身麻酔導入前の胃内容の関連を検討した報告です。GLP-1 RA使用，不使用各62症例で比較した結果、有意な胃内容残留が認められた頻度が、GLP-1 RA非使用群で19%であったのに対して、GLP-1 RA使用群では56%で有意差が認められませんでした。使用群において最終投与から全身麻酔までの期間と胃内容の残留の間には有意な相関関係は認められませんでした。結語ではGLP-1 RA使用患者に関しては現在の経口摂取制限ガイドラインは不十分と述べられています。

Thomas A, Banna S, Shahu A, Ali T, Schenck C, Patel B, Notarianni A, Phommalinh M, Kochar A, Heck C, van Diepen S, Miller PE. Propofol vs etomidate for induction prior to invasive mechanical ventilation in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 2024;272:116-25.

米国の大規模databaseを用いたretrospective studyで、急性心筋梗塞に続発する呼吸不全の治療として侵襲的人工呼吸を開始する際の導入約としてpropofolとetomidateを比較した報告です。背景としてAMIでICUまたはCCUに入室した患者の約25%で侵襲的人工呼吸が必要である点が挙げられています。約5000症例のうち73%、27%でetomidate、propofolが用いられています。ITPWという手法で背景調整後に死亡率を比較した結果、propofol群の方が有意に低い事が挙げられています。2次評価項目としての入院期間、人工呼吸期間はpropofol群で延長していることが明らかとなりました。考察ではpropofolによる血行動態変動の予測が容易である点が挙げられています。

Enlund M, Hållberg H, Berglund A, Sherif A, Enlund A, Bergkvist L: Long-term Survival after Volatile or Propofol General Anesthesia for Bladder Cancer Surgery: A Retrospective National Registry Cohort Study. Anesthesiology 2024; 140: 1126-1133

スウェーデンのregistry dataを用いたretrospective studyで、膀胱がん手術患者における生命予後を麻酔方法で比較した報告です。2014年から2021年までに膀胱がんで手術を受けた約7600症例が解析対象となっています。このうち約60%で揮発性麻酔薬による麻酔管理が行われています。傾向スコアマッチングでマッチした各群3062症例で45ヶ月まで経過を観察した結果、生命予後には有意差は認められませんでした。