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2020年3月

2020年3月31日 (火)

sugammadexとneostigmineによるアナフィラキシー頻度の差

Orihara M, Takazawa T, Horiuchi T, et al. Comparison of incidence of anaphylaxis between sugammadex and neostigmine: a retrospective multicentre observational study. British journal of anaesthesia 2020;124:154-63.

日本の研究者がまとめたretrospective studyで、5施設で2012年から2016年の間に行われた約5万症例を対象として周術期アナフィラキシーの頻度をsugammadexとneostigmineに注目して解析しています。特に皮下テスト、皮内テスト、好塩基球活性化テストなどでアナフィラキシーが確認できた症例に限定している点が特徴です。sugammadexによるアナフィラキシーが6例、neostigmineによるアナフィラキシーはなく、その他抗菌薬、rocuroniumなどに由来するアナフィラキシーが12件であったと報告されています。



 

2020年3月30日 (月)

脊椎および心臓外科手術中にmethadone投与を受けた患者における術後疼痛と鎮痛薬投与量

Murphy GS, Avram MJ, Greenberg SB, et al. Postoperative Pain and Analgesic Requirements in the First Year after Intraoperative Methadone for Complex Spine and Cardiac Surgery. Anesthesiology 2020;132:330-42.

methadoneには作用時間が長い、NMDA受容体拮抗作用がある、norepinephrine、serotonin取り込み抑制作用がある、等の特徴があり、遷延性術後痛の予防効果が期待されています。本報告はmethadoneによる急性期のopioid削減作用を検討した2つのRCTの対象患者を対象として12ヶ月までの遷延性術後痛の差を評価した報告です。脊椎手術、開心術患者を対象として1週間あたりの術後痛発生頻度、術後痛の程度を対象として評価した結果、脊椎手術患者では3ヶ月までの術後痛発生頻度とpain scoreが有意に低下することが示されています。一方、開心術術後では臨床的に有意な差は認められませんでした。結語ではmethadoneは遷延性術後痛予防に有用と結論されています。

 

2020年3月27日 (金)

血管外科手術後の心筋梗塞発症と死亡率上昇の関連

Beaulieu RJ, Sutzko DC, Albright J, Jeruzal E, Osborne NH, Henke PK. Association of High Mortality With Postoperative Myocardial Infarction After Major Vascular Surgery Despite Use of Evidence-Based Therapies. JAMA surgery 2019.

米国の研究者がMichigan州の保険databaseを用いて行ったretrospective studyで、AAA、頚動脈stentなどの血管外科手術患者における術後心筋梗塞(POMI)と予後の関連を調査しています。約2万6千症例を対象として解析した結果、POMIの発生頻度は1.6%であることが示されています。POMIリスクの高い術式として開腹大動脈置換術と血管バイパス手術が挙げられ、2型糖尿病、心不全の既往、弁膜症、冠動脈疾患が独立したリスク因子であることが示されています。POMI発生患者における12ヶ月後の死亡率は37.4%で、POMI非発症患者の死亡率5.1%と著明な差が認められています。

 

2020年3月26日 (木)

心不全、腎疾患、肝硬変など体液過剰のリスクを有する敗血症患者における輸液負荷と気管挿管の関連

Khan RA, Khan NA, Bauer SR, et al. Association Between Volume of Fluid Resuscitation and Intubation in High-Risk Patients With Sepsis, Heart Failure, End-Stage Renal Disease, and Cirrhosis. Chest 2020;157:286-92.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、心不全、腎疾患、肝硬変など体液過剰のリスクを有する敗血症患者において初期治療としての30ml/kgの輸液負荷がその後72時間までの呼吸不全発症に影響するかどうかを検討しています。2014年から2016年の間にCleveland Clinicで治療を受けた患者から上記の高risk症例を抽出し、輸液負荷30ml/kg以上と以下で比較しています。結果として両群での人工呼吸は35%、32%で、輸液負荷量は呼吸管理の必要性に関する独立したリスク因子には該当しないことが示されています。また輸液量と死亡率、入院期間との関連も認められませんでした。

 

2020年3月24日 (火)

高齢心臓手術患者における術後脳酸素飽和度低下と術後せん妄の関連

Eertmans W, De Deyne C, Genbrugge C, et al. Association between postoperative delirium and postoperative cerebral oxygen desaturation in older patients after cardiac surgery. British journal of anaesthesia 2020;124:146-53.

ベルギーの研究者が行ったprospective, observational studyで、70歳以上で心臓手術をうける患者96症例を対象として、NIRSで測定した脳組織酸素飽和度(SctO2)と術後せん妄(POD)の関連を検討しています。NIRSは手術前日のspot測定および導入前から術後72時間までの連続測定が行われています。PODの発生頻度は30%であり、術前、術中のSctO2との有意な関連は認められませんでしたが、術後ICUでのSctO2低下はPODの独立した予測因子であることが示されています。このほか、術後のPaO2、PaCO2、Hb低下もPODトの有意な関連が認められています。

2020年3月23日 (月)

橈骨動脈で測定した収縮期圧、拡張期圧、脈圧と術後心筋傷害、腎傷害の関連

Ahuja S, Mascha EJ, Yang D, et al. Associations of Intraoperative Radial Arterial Systolic, Diastolic, Mean, and Pulse Pressures with Myocardial and Acute Kidney Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology 2020;132:291-306.

米国の研究者が2017年にAnesthesiologyに掲載したretrospective studyの2次解析で、非心臓手術症例のうち観血的動脈圧測定を行った約2万3千症例を対象として術中収縮期圧、平均血圧、拡張期圧、脈圧と術後心筋傷害、急性腎傷害の関連を調査しています。術後心筋傷害、急性腎傷害の発生率はそれぞれ6.1%、8.2%であることが示されています。術後心筋傷害、急性腎傷害のリスクが増加する閾値としては収縮期圧90mmHg, 平均血圧65mmHg、拡張期圧50mmHg、脈圧35mmHgであることが示されています。拡張期圧以外の指標に関して閾値を下回った時間が延長することで実際の臓器障害リスクが有意に増加することが示されています。



2020年3月19日 (木)

急性肝不全による高アンモニア血症に対する持続腎代替療法の効果

Warrillow S, Fisher C, Bellomo R. Correction and Control of Hyperammonemia in Acute Liver Failure: The Impact of Continuous Renal Replacement Timing, Intensity, and Duration. Critical care medicine 2020;48:218-24.

オーストラリアの研究者がまとめたretrospective studyで、急性肝不全患者におけるCRRT施行とアンモニア濃度の関連を解析しています。アセトアミノフェン中毒を主体とする急性肝不全患者54症例でCRRTが施行され、解析対象となっています。アンモニア濃度の平均値は入院時140mmol/lでしたが、第5病日には50mmol/lまで低下することが示されています。アンモニア濃度低下にはCRRT doseよりも累積施行時間との間に強い相関が認められています。結論ではCRRTの早期開始はアンモニア除去に有用であると述べられています。

 

2020年3月17日 (火)

重症筋無力症患者におけるsugammadex投与が術後筋無力症クリーゼに及ぼす影響

Mouri H, Jo T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Effect of Sugammadex on Postoperative Myasthenic Crisis in Myasthenia Gravis Patients: Propensity Score Analysis of a Japanese Nationwide Database. Anesthesia and analgesia 2020;130:367-73.

日本のDPC dataを用いたretrospective studyで、重症筋無力症患者の胸腺摘出術においてsugammadexによる拮抗が術後のmyasthetic crisis、肺炎、気管切開などの呼吸器イベントに及ぼす影響を解析しています。2010年から2016年の胸腺摘出術1158症例からsugammadex群506例、対照群289例を抽出して比較しています。myasthenic crisisとしては術後に再挿管、3日以上の呼吸管理と定義しています。結果としてsugammadex使用群、対照群のmyasthenic crisisの発生頻度は4.7%、8.7%で統計学的な有意差をもってmyasthenic crisisを減少させることが示されています。医療費も減少することが示されています。

2020年3月16日 (月)

トロンボエラストグラフィーによるリバロキサバンの検出

Myers SP, Dyer MR, Hassoune A, et al. Correlation of Thromboelastography with Apparent Rivaroxaban Concentration: Has Point-of-Care Testing Improved? Anesthesiology 2020;132:280-90.

リバロキサバン(イグザレルト)はwarfarinと比較して体内動態の個人差が少ないと考えられていますが、抗凝固作用を粘弾性試験等の簡便な方法で評価出来るかどうかは明らかではないようです。本研究ではTEG5000、TEG 6S、トロンビン生成試験でリバロキサバンの血中濃度が評価出来るかどうかを検討しています。リバロキサバン服用中に外傷等で入院加療した80症例と対照群20症例で比較した結果、EG5000とTEG 6Sのreaction timeがリバロキサバンの効果を反映して延長することが示されています。精度に関しては新世代のTEG 6Sが良好な精度を示しています。とはいえ測定値自体は正常範囲上限をこえておらず、この点がTEGによるリバロキサバン濃度推定の限界と考察されています。

 

2020年3月13日 (金)

外傷患者におけるプラス水分バランスはAKIと関連する

Positive Fluid Balance and Association with Post-Traumatic Acute Kidney Injury. J Am Coll Surg 2020;230:190-9

米国の研究者が行ったretrospective studyで、外傷患者約360症例を対象として48時間までの水分バランスとAKIとの関連を調査しています。水分バランスが±2literをeuvolemiaと定義しています。対象症例の49%がpositive fluid balanceに該当し、AKIは約15%で発生しています。多変量解析の結果、positive fluid balanceがAKIの独立したリスク因子であることが明らかにされています。さらに水分バランスが5literを上回った50症例のうち45%では水分投与の明確な適応が明らかでは無いことが示されており、考察では蘇生期が終了した段階で輸液反応性を評価し、不要な水分投与を避けることが重要であると述べられています。

2020年3月12日 (木)

急性呼吸不全の診断に関する肺超音波、胸部X線写真、CTの比較

Tierney DM, Huelster JS, Overgaard JD, et al. Comparative Performance of Pulmonary Ultrasound, Chest Radiograph, and CT Among Patients With Acute Respiratory Failure. Critical care medicine 2020;48:151-7.

米国の研究者が過去に行ったprospective studyの2次解析で、肺超音波による呼吸不全の診断が胸部X線写真、胸部CTとの部位別の一致度を検討しています。最初の報告は2018年にJ Clin Ultrasoundに掲載されています。肺超音波、胸部X線写真、CT検査が行われた67症例を対象に検討した結果、肺超音波による無気肺、間質病変、胸水の診断は葉レベルの局在に関しても胸部X線よりCTとの一致度が高かったことが示されています。ただし、肺超音波による左下葉の病変診断は他の部位と比較して精度が低下することが示されています。

 

2020年3月10日 (火)

全身麻酔後覚醒まで時間およびPACU滞在時間に関するsevofluraneとisofluraneの比較

Maheshwari K, Ahuja S, Mascha EJ, et al. Effect of Sevoflurane Versus Isoflurane on Emergence Time and Postanesthesia Care Unit Length of Stay: An Alternating Intervention Trial. Anesthesia and analgesia 2020;130:360-6.

2013年にAnesthesiologyに掲載されたstudyの2次解析で、前回はsevofluraneとisofluraneで入院期間に差が無いことを示しています。今回は
吸入麻酔薬の濃度低下から手術室退室までの時間、PACU滞在時間をsevofluraneとisofluraneで比較しています。sevoflurane使用期間、isoflurane使用期間をそれぞれ2週間設定することでrandomizationに類似した設定としています。

約1500症例を対象として解析した結果、sevoflurane群で呼気麻酔薬濃度が0.3MACまで低下してから手術室退室までの時間がsevoflurane群で2分短縮することが明らかになりました。一方、PACU在室期間は統計学的に有意さが無く、特に非開腹手術でisofluraneを用いた場合、短時間でPACUから退室出来ることが示されています。結論ではisofluraneの使用がreasonableと述べられています。

 

2020年3月 9日 (月)

心臓外科手術後の心房細動の発生に関するbeta遮断薬再開の効果

Couffignal C, Amour J, Ait-Hamou N, et al. Timing of beta-Blocker Reintroduction and the Occurrence of Postoperative Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery: A Prospective Cohort Study. Anesthesiology 2020;132:267-79.

フランスの研究者がまとめたretrospective studyで、心臓外科手術後8日までのの心房細動発生と術後beta遮断薬再開の関連を調査しています。術前beta遮断薬を服用し心臓外科手術をうけた約660症例を対象として解析しています。術後48時間以内にbeta遮断薬が再開された症例は39%で、術後心房細動が発生した症例は44%で、時間経過を考慮しない解析方法では有意な関連は認められませんでした。一方、時間経過を考慮したlandmark analysisでは72時間以降に発生する心房細動に対しては術後beta遮断薬再開によって有意にリスクが減少することが示されています。考察では再開のtimingが遅い、あるいは早期に再開した場合でもbioavailabilityが低く、有効濃度に達していない可能性が言及されています。

 

2020年3月 6日 (金)

敗血症性ショック患者におけるthiamineとvitamin C併用が生存率と昇圧薬からの離脱に及ぼす影響

Fujii T, Luethi N, Young PJ, et al. Effect of Vitamin C, Hydrocortisone, and Thiamine vs Hydrocortisone Alone on Time Alive and Free of Vasopressor Support Among Patients With Septic Shock: The VITAMINS Randomized Clinical Trial. Jama 2020.

オーストラリア、ニュージーランド、ブラジルの10施設で行われた多施設RCTで、敗血症性ショック患者を対象としてhydrocortisoneに加えてthiamineとvitamin C併用を併用することで予後、特に血行動態の改善が早期に達成できるかどうかを検証しています。主要評価項目として7日までの昇圧薬離脱、2次評価項目として28日死亡率その他が用いられています。211症例を対象として解析した結果、thiamineとvitamin C併用によってSOFA scoreの改善には有意差がありましたが、その他の指標については統計学的有意差が認められませんでした。



 

2020年3月 5日 (木)

敗血症性ショック患者蘇生の目標としての末梢循環と血清lactate濃度の比較に関する2次解析

Zampieri FG, Damiani LP, Bakker J, et al. Effects of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status versus Serum Lactate Levels among Patients with Septic Shock. A Bayesian Reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK Trial. American journal of respiratory and critical care medicine 2020;201:423-9.

2019年にJAMAに掲載されたANDROMEDA-SHOCK trialでは敗血症性ショック患者蘇生の目標としての末梢循環と血清lactate濃度を比較し、末p=0.06で両者に有意差は認められなかったと結論されています。本研究ではベイズ統計学の手法を用いて同trialの結果を再解析しています。事前確率として楽観的な仮説、中立的な仮説、悲観的な仮説、帰無仮説の4条件を仮定し、介入によって28日死亡率、90日死亡率、SOFA scoreの変化が変化する事後確率を算出しています。結果としてすべての仮説条件の下で末梢循環を指標とした蘇生で28日死亡率が改善する確率が90%を上回ると試算されています。90日死亡率に関しても悲観的な仮説以外の条件で末梢循環を指標とした蘇生で改善する確率が90%を上回ると試算されています。











 

2020年3月 3日 (火)

手術患者における低血圧予測indexによる低血圧の予知

Davies SJ, Vistisen ST, Jian Z, Hatib F, Scheeren TWL. Ability of an Arterial Waveform Analysis-Derived Hypotension Prediction Index to Predict Future Hypotensive Events in Surgical Patients. Anesthesia and analgesia 2020;130:352-9.

英国とオランダの2施設で行われた前向き研究で、Edwards Lifescienceが開発した低血圧予測indexの予測精度を手術患者255症例で解析しています。低血圧の定義としてはMAP<65mmHgが1分以上持続した状態を用いています。対象患者1例あたり4回の低血圧イベントが発生し、低血圧予測index、MAP、MAP変動率、SVI、SVVに関して発生5分前、10分前、15分前の予測精度を解析しています。結果として低血圧予測indexは
低血圧イベント発生5分前から15分前まで高い精度で予測しうることが示されています。

 

2020年3月 2日 (月)

closed-loopによる自動麻酔管理と覚醒時認知機能回復の関連

Joosten A, Rinehart J, Bardaji A, et al. Anesthetic Management Using Multiple Closed-loop Systems and Delayed Neurocognitive Recovery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology 2020;132:253-66.

ベルギーの研究者が行ったRCTで、60歳以上の開腹手術患者89症例を対象として麻酔深度、血行動態および術中換気をclosed loop systemによって自動コントロールすることで術後の認知機能回復が改善するかどうかを検証しています。主要評価項目としては術前と術後1週間以内のMontreal cognitive scoreの差が用いられています。結果としてclosed loop system群では有意にBIS<40の時間が減少すると共に体液バランスがマイナス側になっていることが示されています。Closed loop control群では術後のMontreal cognitive scoreが1点高く、統計学的に有意さが認められています。結語ではclosed loop systemがmanual controlをoutperformしたと述べられています。



 

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近況報告

  • 体液代謝管理研究会
    2/22(土)に昭和大学で体液代謝管理研究会が開催されます。管理人は共催セミナーで「輸液は腎臓を守れるか」というタイトルで発表させていただきます。多数のご参加をお待ちしております。
  • 2020年
    13年目になりました。引き続きよろしくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会シンポジウム
    11/8(金)午後の筋弛緩に関するシンポジウムに多数のご参加いただきありがとうございました。
  • 第66回日本麻酔科学会
    初日の午後のシンポジウムおよび最終日のリフレッシャーコースで発表させていただきます。2日目の学術委員会企画でも座長を仰せつかっております。多数のご参加をお待ちしております。
  • 集中治療医学会@京都
    第20会場でのICUモニタリングup-to-dateというシンポジウムに多数ご参加いただきありがとうございました。
  • J Intensive Care
    本年もreviewer of the yearに選んでいただきました。
  • 麻酔科研修ノート第3版
    稲田先生、上村先生、土田先生、村川先生編集による第3版が刊行されました。管理人も3項目執筆いたしました。
  • 2019年
    12年目になりました。ひきつづきよろしくお願いいたします。
  • Web seminar
    9/25夕方、大塚製薬工場さん主催のweb seminarで「生理学でひもとく最近の周術期循環管理」という内容で発表させていただきました。再放送も予定されているとのことですので、ご興味のある方は大塚製薬工場の担当者にご相談ください。
  • 病院移転
    6/16に行われた管理人の施設の移転が地上波で放送されることになりました(7/27夜NHK)。
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