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2020年4月

2020年4月30日 (木)

超音波を用いた高齢高リスク心臓外科手術患者における離脱失敗の予測

Bouhemad B, Mojoli F, Nowobilski N, Hussain A, Rouquette I, Guinot PG, Mongodi S: Use of combined cardiac and lung ultrasound to predict weaning failure in elderly, high-risk cardiac patients: a pilot study. Intensive care medicine 2020, 46(3):475-484.

フランス、イタリア、サウジアラビアの4施設で行われたprospective, observational studyで、65歳以上の心臓外科手術術後患者を対象として肺超音波、心臓超音波所見とweaning failure、extubation failureの関連を調査しています。肺超音波はB-lineと肺組織の含気をscore化したLUS score、心臓超音波は左室拡張期圧を反映するE/A、E/Eaで評価しています。40症例でweaning failureが8例、extubation failureが10例発生しており、SBT終了時のLUS scoreがAUROC 0.8程度で離脱失敗の予測として有用であるという結果が得られています。一方、心臓超音波の結果による予測精度は高くなく、肺水腫以外の原因による離脱失敗が検出できなかった可能性があると考察されています。

 

2020年4月28日 (火)

重症術後患者における周術期低血圧とせん妄の関連

Maheshwari K, Ahuja S, Khanna AK, Mao G, Perez-Protto S, Farag E, Turan A, Kurz A, Sessler DI: Association Between Perioperative Hypotension and Delirium in Postoperative Critically Ill Patients: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesia and analgesia 2020, 130(3):636-643.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、術中および術後の低血圧とせん妄の関連を調査しています。対象は術後48時間以上ICUに滞在した外科手術患者約1100症例で、術後5日目までのせん妄をCAM-ICUで評価しています。せん妄の発生率は35%で、術中MAP<65mmHgの時間加重平均値、術中MAP<65mmHgとなった曲線下面積、ICU在室中の最低血圧、ICU在室中に生じたMAP<75mmHgがせん妄のリスク因子であることが示されています。

 

 

2020年4月27日 (月)

クロスマッチ未施行のO型血液投与は血液型判定に影響しない

Yazer MH, Spinella PC, Doyle L, Kaufman RM, Dunn R, Hess JR, Filho LA, Fontaine M, Gathof B, Jackson B et al: Transfusion of Uncrossmatched Group O Erythrocyte-containing Products Does Not Interfere with Most ABO Typings. Anesthesiology 2020, 132(3):525-534.

北米、欧州の10施設のデータを用いたretrospective studyで、危機的出血に対してクロスマッチ未施行のO型血液を投与した症例を対象として、その後の血液型判定が的確に行えるかどうかを検証しています。血液型判定が困難な場合は引き続きO型血液の投与が必要であるのに対して、血液型判定が確実に行われれば本来の適合血が投与でき、貴重なO型血液が節約できることが背景となっています。約700症例でクロスマッチ未施行のO型血液が投与されており、血液型判定が行われるまでに投与されたクロスマッチ未施行の血液の中央値は2単位でした。10単位以上のクロスマッチ未施行O型血液が投与された症例では凝集反応が減弱している症例が認められており、10単位未満のクロスマッチ未施行血液投与は血液型判定の支障にならない、と結論されています。

 

2020年4月24日 (金)

ARDS患者における非制限的酸素療法と制限的酸素療法の比較

Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili-Floury S, Bouhemad B, Louis G et al: Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine 2020, 382(11):999-1008.

フランスの研究者が行った多施設RCTで、Berlin定義に基づいたARDS患者を対象として呼吸管理開始から7日目までのFiO2管理を検討しています。非制限的酸素療法群ではSpO2 96%、制限的酸素療法群では88~92%を目標とし、28日死亡率、90日死亡率を比較しています。28日死亡率には差が認められませんでしたが、中間解析で90日死亡率および腸管虚血の発生率に関して制限的酸素療法群で悪化する傾向が認められ、205症例を組み込んだ時点で中断となっています。

2020年4月23日 (木)

CRPの推移は遷延性炎症、免疫抑制、代謝亢進の指標である

Nakamura K, Ogura K, Nakano H, Naraba H, Takahashi Y, Sonoo T, Hashimoto H, Morimura N: C-reactive protein clustering to clarify persistent inflammation, immunosuppression and catabolism syndrome. Intensive care medicine 2020, 46(3):437-443.

日本の研究者がまとめたretrospective studyで、14日以上ICUで治療した重症患者約550症例を対象として、経過中のCRP推移とPIICS (persistent inflammation, immunosuppression and catabolism syndrome)の関連を解析しています。PIICSは2012年に初めて提唱された概念で、重症病態後の筋力、albumin、リンパ球数の回復が遅れる病態とされています。本研究での対象患者はCRP推移で7つのclusterに分類でき、cluster 1から4までがPIICSに該当する事が明らかになっています。結果としてPIICSの頻度は60%、14日目のCRP>3mg/dlがPIICS予測閾値とされています。

 

2020年4月21日 (火)

高齢者、肥満患者では麻酔中の無気肺形成が抑制される

Hedenstierna G, Tokics L, Reinius H, Rothen HU, Ostberg E, Ohrvik J: Higher age and obesity limit atelectasis formation during anaesthesia: an analysis of computed tomography data in 243 subjects. British journal of anaesthesia 2020, 124(3):336-344.

 

乳児心臓外科手術患者を対象とした人工心肺後の輸血アルゴリズムにおけるフィブリノーゲン濃縮製剤とcryoprecipitateの比較

Downey LA, Andrews J, Hedlin H, Kamra K, McKenzie ED, Hanley FL, Williams GD, Guzzetta NA: Fibrinogen Concentrate as an Alternative to Cryoprecipitate in a Postcardiopulmonary Transfusion Algorithm in Infants Undergoing Cardiac Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial. Anesthesia and analgesia 2020, 130(3):740-751.

米国の2施設で行われたRCTで、1歳未満の新生児、乳児を対象として心臓外科手術後のfibrinogen補給手段としてフィブリノーゲン濃縮製剤とcryoprecipitateを比較しています。米国でも心臓外科手術後のfibrinogen補給手段としてフィブリノーゲン濃縮製剤の投与はoff-labelのようです。人工心肺後の輸血アルゴリズムとして血漿フィブリノーゲン濃度>300mg/dlを目標としてフィブリノーゲン濃縮製剤またはcryoprecipitateを投与し、術中の血液製剤投与量を主要評価項目として比較しています。結果として術中、術後いずれもフィブリノーゲン濃縮製剤投与群で血液製剤総単位数が有意に減少することが示されており、予後、合併症には差が無いことが明らかになっています。結論ではフィブリノーゲン濃縮製剤はcryoprecipitateの代用となりうると述べられています。









 

2020年4月20日 (月)

高リスク外科手術患者における携帯型センサーによるモニタリング

Breteler MJM, KleinJan EJ, Dohmen DAJ, Leenen LPH, van Hillegersberg R, Ruurda JP, van Loon K, Blokhuis TJ, Kalkman CJ: Vital Signs Monitoring with Wearable Sensors in High-risk Surgical Patients: A Clinical Validation Study. Anesthesiology 2020, 132(3):424-439.

オランダの研究者が行ったprospective, observational studyで、術後患者31症例を対象としてwearable sensorによる心拍数、呼吸数のモニタリングの精度をOR/ICUモニタと比較しています。検討したwearable sensorとしてはpatch型のセンサー2種類、ベッドマットレスの下側に設置する非接触型センサーと無線仕様のMasimoのRadical-7をarm bandで上腕部に装着しています。結果としてHRは正確に測定できること、RRの測定は誤差が増加するが、研究前に定義した基準を満たしていること、wearable sensorよりも有線のOR/ICUモニタ方が体動に伴うdata喪失が多いこと、が示されています。

2020年4月17日 (金)

ICUでの人工呼吸中患者における制限的酸素濃度設定

Mackle D, Bellomo R, Bailey M, Beasley R, Deane A, Eastwood G, Finfer S, Freebairn R, King V, Linke N et al: Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU. The New England journal of medicine 2020, 382(11):989-998.

オーストラリア、ニュージーランドで行われた多施設RCTで、呼吸管理をうける患者を対象として通常の酸素濃度設定と制限的酸素濃度設定で28日ventilator free daysを比較しています。制限的酸素投与群ではSpO2を90-97%を目標値として逸脱した場合はalarmが起動されることになっています。約1000症例を対象として比較した結果、28日までのventilator free days、180日までの死亡率には有意差が認められませんでした。一方、低酸素脳症患者に関しては制限的酸素濃度設定によってventilator free days、死亡率が有意に改善することが示されています。

 

2020年4月16日 (木)

ICUにおけるせん妄持続と重症度に関するbiomarker

Khan BA, Perkins AJ, Prasad NK, Shekhar A, Campbell NL, Gao S, Wang S, Khan SH, Marcantonio ER, Twigg HL, 3rd et al: Biomarkers of Delirium Duration and Delirium Severity in the ICU. Critical care medicine 2020, 48(3):353-361.

米国の研究者が2019年に報告したPMD studyの2次解析で、ICUでのせん妄に関係のある血中biomarkerを探索した報告です。PMD studyは2019年に老年医学関連のjournalに掲載されています。本研究ではICUせん妄321症例を対象としてinterleukinなど炎症のmarker、神経保護のmarkerとしてIGF、glia活性化のmarkerとしてS-100 proteinをICU入室時に測定しています。結果として炎症のmarkerおよびglia活性化のmarkerはcoma/delirium free daysと逆相関が認められており、これらがせん妄の持続のbiomarkerとなりうる可能性が示されています。CAM-ICU 7というせん妄の重症度についても炎症のmarkerおよびglia活性化のmarkerと逆相関が認められています。





 

2020年4月14日 (火)

がんの診断の有無がpropofol投与量と1年後死亡率の関係に及ぼす影響

Schaefer MS, Raub D, Xu X, Shaydenfish D, Teja B, Chhangani K, Grabitz SD, O'Gara B, Kienbaum P, Houle TT et al: Association between propofol dose and 1-year mortality in patients with or without a diagnosis of solid cancer. British journal of anaesthesia 2020, 124(3):271-280.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、全身麻酔、鎮静で使用したpropofolの量と1年後死亡率の関連を調査した報告です。特に悪性腫瘍の診断の有無で評価が区別されている点が特徴となっています。2007年から2015年までの2施設の全身麻酔、鎮静約28万症例を対象として解析しており、propofol投与量で5分割し、投与量最大群と最小群で比較しています。悪性腫瘍の有無に関わらない解析および悪性腫瘍を伴わない群での解析ではpropofol投与量最大群で有意に1年後死亡のORが低下することが示されています。一方、悪性腫瘍随伴群ではpropofol投与量最大群で有意に30日死亡のORが低下していますが、1年後死亡のORが逆に増加する事が示されています。特に大腸直腸腫瘍、肝腫瘍ではpropofol投与によるORの増加が著明なようです。







 

2020年4月13日 (月)

急角度のTrendelenburg体位での気腹下におけるPEEPと換気の分布

Shono A, Katayama N, Fujihara T, Bohm SH, Waldmann AD, Ugata K, Nikai T, Saito Y: Positive End-expiratory Pressure and Distribution of Ventilation in Pneumoperitoneum Combined with Steep Trendelenburg Position. Anesthesiology 2020, 132(3):476-490.

日本の研究者が行ったRCTで、ロボット支援前立腺全摘患者を対象として術中PEEP 5cmH2Oと15cmH2Oが肺機能に及ぼす影響を比較しています。一回換気量は予測体重あたり6-8ml/kgの従量式換気、評価にはEITによる局所換気と食道バルーンを用いた経肺圧の測定が用いられています。48症例を対象として比較した結果、PEEP 15cmH2O群では術中背側の換気が有意に増加することが示されています。換気メカニクスについてもPEEP 15cmH2O群で頭低位気腹による影響が緩和されています。一方、手術終了時には両群の差が消失することと、PEEP 15cmH2O群では昇圧薬の使用量が有意に増加することが示されており、高PEEPの欠点だと述べられています。

 

2020年4月10日 (金)

非心臓手術における機械学習による低血圧予測が実際の低血圧に及ぼす影響

Wijnberge M, Geerts BF, Hol L, Lemmers N, Mulder MP, Berge P, Schenk J, Terwindt LE, Hollmann MW, Vlaar AP et al: Effect of a Machine Learning-Derived Early Warning System for Intraoperative Hypotension vs Standard Care on Depth and Duration of Intraoperative Hypotension During Elective Noncardiac Surgery: The HYPE Randomized Clinical Trial. Jama 2020.

オランダの研究者が行ったRCTで、Edwards Lifesciencesが開発した低血圧予測index(HPI)によって低血圧が減少するかどうか検証した報告です。消化管腫瘍の手術をうける患者60症例を対象としてHPI併用群とHPI非併用群でMAP 65mmHg未満の時間加重平均を比較しています。結果としてHPI併用によってMAP 65mmHg未満の時間加重平均が有意に低下することが示されています。このほか、症例あたりの低血圧episode発生回数、低血圧発生から治療までの時間などの2次評価項目でも有意差が認められています。論文ではHPIは術中低血圧予防に有用と結論されています。

 

2020年4月 9日 (木)

ARDS患者におけるdexamethasoneの効果

Villar J, Ferrando C, Martinez D, Ambros A, Munoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F, Gonzalez-Higueras E, Conesa LA et al: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory medicine 2020, 8(3):267-276.

スペインで行われた多施設RCTで、中程度以上のARDS患者約280症例を対象としてdexamethasone 5日間の投与の効果を検証しています。対象は発症24時間以内にPEEP 10cmH2O以上でPF比200未満の中等症以上に限定しています。評価項目としては28日までのventilator free daysと60日死亡率が用いられています。結果としていずれの評価項目に関してもdexamethasone投与群で有意に良好な結果がられており、dexamethasoneは有効と結論されています。

 

 

2020年4月 7日 (火)

腹臥位手術患者における輸液反応性の評価

Messina A, Montagnini C, Cammarota G, Giuliani F, Muratore L, Baggiani M, Bennett V, Della Corte F, Navalesi P, Cecconi M: Assessment of Fluid Responsiveness in Prone Neurosurgical Patients Undergoing Protective Ventilation: Role of Dynamic Indices, Tidal Volume Challenge, and End-Expiratory Occlusion Test. Anesthesia and analgesia 2020, 130(3):752-761.

イタリアの研究者が行ったprospective, observational studyで腹臥位手術患者における輸液反応性の指標を比較した報告で、一回換気量6ml/kgという呼吸性変動由来の指標が使用しにくい状況での検討がなされています。40症例を対象として解析した結果、予想通りPPV、SVVの予測精度は低く、呼気終末occlusion testも精度が低いことが示されています。一方、一回換気量を一時的に6ml/kgから8ml/kgまで増加させた際のSVV, PPVの増加は輸液反応性の有無を正確に予測しうることが示されています。

 

2020年4月 6日 (月)

術前リスク因子は低血圧と術後AKIの関係を修飾するか?

Mathis MR, Naik BI, Freundlich RE, Shanks AM, Heung M, Kim M, Burns ML, Colquhoun DA, Rangrass G, Janda A et al: Preoperative Risk and the Association between Hypotension and Postoperative Acute Kidney Injury. Anesthesiology 2020, 132(3):461-475.

米国の研究者がまとめたretrospective studyで、非心臓手術後のAKIと術中低血圧の関係を解析するに当たって術前リスク因子を考慮して解析が行われているのが特徴です。2008年から2015年の8施設での約14万症例を対象として、術前リスクを4段階で評価しています。術前リスク因子としては術前貧血、eGFR低下、ASA PS、予定手術時間などが抽出されています。対象患者でのAKI発生率は9%で、低リスク群では術中低血圧はリスク因子ではありませんが、高リスク群ではMAP<64mmHg、最高リスク群ではMAP<60mmHgが独立したリスク因子であることが示されています。

 

2020年4月 3日 (金)

呼吸管理患者における無鎮静と浅鎮静の比較

Olsen HT, Nedergaard HK, Strom T, Oxlund J, Wian KA, Ytrebo LM, Kroken BA, Chew M, Korkmaz S, Lauridsen JT et al: Nonsedation or Light Sedation in Critically Ill, Mechanically Ventilated Patients. The New England journal of medicine 2020, 382(12):1103-1111.

デンマーク、ノルウェー、スウェーデンの8施設で行われたRCTで、呼吸管理患者700症例を対象として無鎮静と浅鎮静で90日死亡率を比較しています。無鎮静群では原則morphineによる鎮痛のみですが、30%程度でrescueとしての鎮静薬投与が必要になっています。浅鎮静群ではRASS -2から-3を目標としてpropofol、midazolamの持続投与が行われています。結果として90日死亡率には差が認められませんでした。副次評価項目の生存期間、ventilator free days、等には差が認められませんでしたが、血栓症の頻度が減少する可能性が示されています。

 

2020年4月 2日 (木)

血管拡張性ショックを呈する高齢患者における血管収縮薬減量が90日死亡率に及ぼす影響

Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Camsooksai J, Darnell R, Gordon AC, Henry D et al: Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial. Jama 2020.

3月は一般誌に集中治療関連の報告が多かったため変則的なスケジュールです。英国の65施設で行われた65歳以上の重症患者を対象としていることから65 trialと呼んでいます。血管拡張性ショック患者で目標とする平均血圧をguideline等で推奨されている65mmHgから60-65mmHgまで下げることによって90日死亡率が変化するかどうかを検証しています。約1500症例をランダム化して検討した結果、90日死亡率には有意な差が認められませんでした。高血圧の有無でsubgroup解析を行った結果、高血圧患者では平均血圧目標値を下げることによって改善する傾向が認められています。

 

 

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近況報告

  • 体液代謝管理研究会
    2/22(土)に昭和大学で体液代謝管理研究会が開催されます。管理人は共催セミナーで「輸液は腎臓を守れるか」というタイトルで発表させていただきます。多数のご参加をお待ちしております。
  • 2020年
    13年目になりました。引き続きよろしくお願いいたします。
  • 臨床麻酔学会シンポジウム
    11/8(金)午後の筋弛緩に関するシンポジウムに多数のご参加いただきありがとうございました。
  • 第66回日本麻酔科学会
    初日の午後のシンポジウムおよび最終日のリフレッシャーコースで発表させていただきます。2日目の学術委員会企画でも座長を仰せつかっております。多数のご参加をお待ちしております。
  • 集中治療医学会@京都
    第20会場でのICUモニタリングup-to-dateというシンポジウムに多数ご参加いただきありがとうございました。
  • J Intensive Care
    本年もreviewer of the yearに選んでいただきました。
  • 麻酔科研修ノート第3版
    稲田先生、上村先生、土田先生、村川先生編集による第3版が刊行されました。管理人も3項目執筆いたしました。
  • 2019年
    12年目になりました。ひきつづきよろしくお願いいたします。
  • Web seminar
    9/25夕方、大塚製薬工場さん主催のweb seminarで「生理学でひもとく最近の周術期循環管理」という内容で発表させていただきました。再放送も予定されているとのことですので、ご興味のある方は大塚製薬工場の担当者にご相談ください。
  • 病院移転
    6/16に行われた管理人の施設の移転が地上波で放送されることになりました(7/27夜NHK)。
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